Participantes:
A Santa Casa de Porto Alegre é uma instituição filantrópica com quase 200 anos de existência e desde sempre atendeu a população mais pobre e indigente na acepção da palavra. Atualmente possui 1.200 leitos em 6 hospitais, sendo um geral e 6 especializados, mais de 80% de sua capacidade de seus leitos, dos seus atendimentos estão voltados a pacientes do SUS. São feitas cercas de 55.000 internações por ano, 800 a 900 mil atendimentos ambulatoriais e lá nascem cerca de 5.000 crianças por ano, tem por sua dimensão e evolução histórica características de complexidade muito diversa, desde da realização de procedimentos, partos, internações clínicas e cirúrgicas, até internações de alta complexidade, como neurocirurgias, transplantes de fígado, rim, pulmão e pâncreas.
Os princípios de cuidados aos enfermos, estou falando de setor terciário, estou falando de um hospital de complexidade, os princípios de universalização, eqüidade, integralidade, gratuidade são praticados desde outubro de 1985 com a assinatura do convênio MEC/MPAS, na ocasião presidente do INAMPS o professor Hésio Cordeiro, foi o primeiro hospital do Estado do Rio Grande do Sul a adotar tal política, se por um lado assegurou uma fonte de recursos de outro constitui-se em desafio pela forma inovadora, com primeiro Gestor público, na época o INAMPS, a romper com paradigmas históricos de atendimento exigindo na época carteirinhas e identificação e coisas que hoje ficaram no passado. Com a implantação do SUS outros hospitais do Estado, públicos e privados adotaram a mesma lógica, através de contratos e convênios no período de 86 a 94, houve um grande incremento no número e qualificação dos atendimentos, gerando em conseqüência uma demanda crescente porém desarticulada.
A suficiência de recursos financeiros inicialmente pelo convênio MEC/MPAS após pelo SUS permitiu a recuperação física dos hospitais, aquisição de equipamentos e incorporação de novas tecnologias, dando destaque a instituição no setor de Saúde local. Foram implementados métodos gerenciais e inovadores com atenção focada no paciente, controle efetivo do processo de trabalho, com ênfase em produtividade e qualidade. Os resultados obtidos foram conseqüência do envolvimento e comprometimento de todos, direção, corpo clínico e funcionários, conseqüente a programas de treinamento e educação continuada por investimento expressivo nos mesmos. Foi possível uma restruturação funcional da instituição, organização dos serviços com padrões e indicadores de desempenho, montagem do sistema de acompanhamento de custos por unidades e pacientes, permitindo identificar precocemente as distorções, bem como uma definição de responsabilidades e autoridades sobre todos os processos do desenvolvimento dos diversos programas.
A não implantação da Municipalização em Porto Alegre até então e com a possibilidade de ordenar a clientela em um sistema hierarquizado e de complexidade crescente levou uma grande demanda espontânea e em conseqüência uma emergência superlotada, insatisfação das pessoas e um crescente custo não partilhado com os Gestores do sistema. Nos últimos dois anos a Santa Casa de Porto Alegre, um hospital com o porte, complexidade e responsabilidade perante a sociedade que o criou, não foi insensível a inexistência de efetiva priorização da Saúde nas políticas governamentais e esta priorização é exercitada não só no volume, como na forma de distribuição de recursos financeiros.
Para manter os mesmos níveis de assistência e são mantidos até hoje, a Santa Casa comprometeu suas finanças, seus patrimônios, pondo em risco suas relações com seus colaboradores, comunidade e o próprio Sistema de Saúde. Para cada R$ 100,00 que gasta no atendimento com as pessoas, e estou falando gasta, em pagar, salários de colaboradores nossos, que são quase 5.000, estou falando em pagar medicamentos e materiais, de cada R$ 100 o SUS contribui com R$ 70,00, o restante é problema nosso por atendermos bem a todos, não só a pessoa desprovida de recursos, que historicamente eram de responsabilidade das instituições filantrópicas, todos que tem direito ao acesso aos hospitais, com os quais o Governo não cumpre com sua responsabilidade. Não há no país hospital capaz de sobreviver com os valores e a forma de remuneração praticados atualmente, mantendo o mínimo de decência e integridade no atendimento aos pacientes.
Neste painel, "O SUS que está dando certo", abordei um período em que a iniciativa era válida com o mínimo de recursos de viabilizar a assistência, posteriormente, coincidência ou não, com a implantação do plano real onde são privilegiados os sistemas, setores econômicos, vivemos uma outra realidade que expõe dois SUS, um SUS legal e um SUS real. O SUS legal, previsto em lei, pode ser representado esquematicamente e visto por nossa ótica da seguinte forma: como causa primária no sistema, tendo a visão sistêmica do SUS, temos a determinação Constitucional de priorizar a Saúde nas políticas governamentais com direito a todos em todos os níveis de atenção, promoção, prevenção, cura, reabilitação respeitando os princípios da universalização, integridade, gratuidade, eqüidade e descentralização.
Para que seja efetivada essa política, são imprescindíveis os meios ou causas intermediárias, diria assim, com o fim de propiciar ações de Saúde, com aquelas características gratuidade, eqüidade, universalização e em especial, permeáveis ao Controle Social, resolutivas e com comando único por âmbito de cujo produto final ou resultado deve ser o impacto sobre Saúde na satisfação das necessidades da população.
Como atividade meio a necessidade de recursos financeiros é condição imprescindível e sua suficiência e local, o desenvolvimento dos recursos materiais e físicos. Saliente-se que recursos financeiros são imprescindíveis como meios, mas não são a finalidade do Sistema de Saúde, a concepção do sistema previa uma estrutura descentralizada com a execução das atividades junto a população, através da Municipalização, onde não só a demanda mas os serviços fossem organizados, em um sistema hierarquizado com controle de métodos de trabalho, efetivados em programas consagrados, tanto tecnicamente como aceitos pela população, existe também muita confusão conceitual a cerca do SUS, não basta fazer um trabalho de rodo, será necessário repensar os seus fundamentos, a maneira de o SUS se relacionar com a opinião pública, é desafio de grande complexidade, o que se convencionou chamado de elite brasileira, não usa a rede SUS, trabalhadores sindicalizados, professores universitários, funcionários públicos em geral, empregados de médias e grandes empresas, analistas, profissionais liberais, classe média em geral, a Municipalização tem produzido resultados satisfatórios, no Estado são em pequeno número e pouco expressivo, mas onde forem implantados, os indicadores validam a proposta as distorções persistem, ocorrem abundâncias nas faixas do SUS, ainda não Municipalizados, porém é um processo muito lento, mantida tal demora na Municipalização, não creio que se possa chegar a tempo de consolidar o SUS; no país nós temos mais ou apenas uma centena de Municípios em semi-plena. Poderia afirmar que este como descrito, seria o SUS que esta dando certo, no entanto o SUS real o que vimos em execução pode ser esquematicamente visto da seguinte forma, e é um SUS do qual, vivemos e sofremos com ele. Como causa primária, numa visão sistêmica, existe ou a inexistência efetiva de priorização Saúde nas políticas governamentais, expressada na insuficiência de locação de recursos financeiros que acrescidas da inconstância de organização e de agregação de programas de serviços de Saúde, levam uma carência de ações efetivamente sistematizadas, tendo como problema sentido, o produto final e o insuficiente impacto na Saúde das pessoas.
Na insuficiência de recursos financeiros, merecem ser destacados os seguintes aspectos, seguramente é o ponto mais discutido hoje na questão financeira. Primeiro aspecto: Baixa expressitividade dos órgãos setoriais, expressão numérica que se dá a Saúde, a nível federal, Estadual e Municipal, no Estado de extorsões, desde o tipo prefeitura de Porto Alegre, que determina, dirige cerca 13% do seu orçamento a Saúde, temos outros Municípios importantes com 2,3,4% do orçamento para a Saúde. Segundo: Evasão de receitas de instituições potencialmente co-partícipes ou ressarcidovas, pouca criatividade tem se adotada para arrecadar estes recursos, especialistas afirmam que o Brasil deixa de arrecadar cerca de 2 bilhões de reais por ano, ao conceder dedução de 100% no imposto de renda aos que tem plano privados de Saúde, transformando em subsídios indireto para os grupos de medicina supletiva. Terceiro: O aviltamento dos valores pagos para produção ao serviço de Saúde constitui-se única fonte de custeio para hospitais como o que aqui eu represento, ao contrário dos hospitais públicos que contam além dessa receita, com recursos para pessoa e investimento e atendendo a mesma população, situação esta dos hospitais públicos, ajustada a realidade, a necessidade que tem para o atendimento dos nossos hospitais é quem tem uma defasagem muito grande. Quarto: Na área financeira, é o achatamento do salário dos profissionais do setor, tanto por política de recursos humanos, como por incapacidade financeira. Gera desmotivação, como a fuga para outros setores da economia que melhor remunera. Quinto: Insuficiência de manutenção dos recursos físicos e materiais tecnológicos, grande parte em decorrência da insuficiência financeira. Sexto: A sub-utilização de organismos financiadores internacionais, que exigem como quase sempre como uma contrapartida do Governo que não existe.
Falei na questão financeira, na inconsistência da organização e agregação de programas de serviço destacam-se:
A Santa Casa de Porto Alegre, continua dando certo com as várias incompreensões e incoerências do sentido, assim o faz mais pela importância social da mesma, pelo elevado conceito conquistado, na sua comunidade e pelo gerenciamento empresarial bem adaptado a nossa atividade, ou seja, da assimilação dos reais conceitos de empresa, sem detrimento de sua maior atenção de solidariedade humana na assistência aos menos favorecidos.
CARLOS ALBERTO KOMORA VIEIRA (CMB)
A Conferência Nacional de Saúde é nossa copa do mundo dos profissionais, trabalhadores e os usuários do SUS. Nós somos um grande time e temos, hoj,e um grande técnico. Tenho um grande orgulho de estar aqui e acho que vocês também.
Eu queria dirigir a minha colocação, inicialmente, talvez sendo até um pouco redundante, como é que surgiu esse negócio do SUS que está dando certo, que até um certo momento na história do Brasil, nós tínhamos o Instituto dos Comerciários, dos Bancários. Cada um tinha lá seu instituto e muita gente não tinha instituto nenhum, não tinha nada, nessa caminhada, depois que juntamos, viemos a ter o grande "institutão" que foi o INPS. Mas o INPS tinha uma coisa, era para o trabalhador que tinha carteira assinada, carteirinha do INPS e também ficava uma porção de pessoas fora, adiante veio o FUNRURAL, mas o FUNRURAL não conseguiu realmente atingir uma assistência do trabalhador rural, depois vieram as ações integradas de Saúde municipais, Secretária de Saúde Estaduais, órgãos do Ministério da Saúde, aqueles serviços que estavam vinculados ao FUNRURAL, começou a criar assim, vamos dizer, a argamassa do SUS, vieram as ações integradas, depois delas, o sistema unificado descentralizado de Saúde que já começou a ter uma força maior para as secretárias de Saúde municipais e principalmente romper com aquela história que tudo era aqui em Brasília. E a partir mais ou menos de 1986, então com o SUDS, evoluímos rapidamente para aquilo que em 1988, na Constituição, ficou definido como SUS. Vejam, até aqui tínhamos para um lado as ações de Saúde que não eram de assistência, Campanhas de Vacinação são um bom exemplo disso, que era com o Ministério da Saúde, todo mundo lembra. E as ações de assistência? A Saúde ainda estava muito dentro do INAMPS no, Ministério da Previdência, aí cumprimos mais uma etapa da caminhada que foi juntar tudo num Ministério só. Evidente que este processo não se faz da noite para o dia, durante um certo tempo, dentro do Ministério da Saúde, ficou igual ao encontro das águas do rio Negro com o rio Solimões, no mesmo leito, mas não era uma coisa muito bem misturada. As ações de prevenção e promoção e as coisas mais voltadas para assistência à Saúde, propriamente ditas, mas vimos colocando cada vez mais um degrau ou um tijolinho em cima do outro para construção do SUS, esse sistema que é de todos, e eu acho que as características que permitem falar de um SUS que está dando certo, às vezes não damos muita bola para elas não, mas é interessante perceber quais são essas características. A primeira, não precisa ter mais uma carteirinha de um determinado instituto para todo mundo ter direito, não precisa mais ser operário ou profissional para ter direito a assistência, a princípio todos temos direito não faz mal se moramos na capital do Estado de São Paulo, ou no Município do meu Estado, Ceará, lá em Canidé, em Quixadá, todos nós temos direito. Esse princípio da universalidade, eu acho que podemos já dizer que está sendo cumprindo. Essa é uma grande conquista, este já é um primeiro aspecto de um SUS que está dando certo; muitas pessoas não gostam desta história de universalidade, nós gostamos certamente. O segundo princípio do SUS, que também achamos que está dando certo, ele ainda tem muito mais coisa para caminhar, que é o Controle Social. Lembro-me que no começo quando falávamos em Controle Social, haviam pessoas que se arrepiavam todinhas e achavam que Controle Social, era o Estado que queria controlar a sociedade. Hoje não, estamos controlando até onde estamos capacitados um pouco as ações do Governo, falta muita coisa. Até hoje não sei controlar, por exemplo, gastos da Secretaria de Saúde do meu Estado, do meu Município ou do Ministério da Saúde. Não sei nem muito bem o que temos que controlar e o que não temos. Mas eu acho que iremos na caminhada aprender. Não se importar com o que não é importante, e entender, opinar, participar da decisão daquilo que é importante. Porém, quem é que pode dizer, quando nós saímos da VIII Conferência, passamos pela IX e estamos aqui na X Conferência, esta festa maravilhosa que não há Controle Social, estamos construindo o Controle Social, não acham? Bem, o outro ponto que entendo ser muito importante, ele foi inclusive definido na IX Conferência, que a Municipalização era o caminho, por que um sistema deste tamanho com tanta gente envolvida para um país tão grande, não dá para você controlar daqui de Brasília. O Ministério é o primeiro a reconhecer isto. Temos de fazer com que este sistema seja controlado no âmbito local , no Município e isso tem caminhado, a Norma Operacional Básica, a norma definidora do funcionamento elementar do SUS, que saiu em 1983, dizia que nós iríamos ter a ousadia de fazer cumprir a lei. Há agora uma nova norma operacional para ser discutida por esta Conferência em Mesa específica, antes que possa produzir seus efeitos, e essa norma já não fala em ousadia, fala em avançar, fala em cumprir aquilo que a IX Conferência e que certamente a X Conferência estabeleceram e eu acho que o ponto central, é atribuir poder e responsabilidade juntos, poder numa mão e responsabilidade na outra, aos Sistemas Locais de Saúde, que é o secretário Municipal de Saúde, que é a sua equipe de trabalhadores de Saúde e a sociedade que tem a oportunidade de tomar conta do seu processo e tomar na mão aquilo que é seu. É um grande avanço, é um SUS que começa a dar certo, e temos orgulho dele.
Finalmente o outro aspecto do SUS, que vem tentando dar certo e em muito lugares já dá é claro, são mais de 5.000 Municípios, têm um que vai melhor, outro já vai pior tem um que vai dentro das normas básicas do SUS, tem outros que querem fazer um caminho escolhido por si próprio, muitas vezes não dá muito certo isso, mas é o princípio da integralidade, hoje o cidadão que tem direito ao SUS, ele tem pelo menos na teoria, direito a tudo que o SUS propõe, ele tem direito as ações de saneamento, ele tem direito a vacinação, ele tem direito de receber a visita cordial e atenciosa na sua casa do Agente Comunitário de Saúde, ele tem direito a receber a assistência de uma equipe do Programa de Saúde da Família e também tem direito numa emergência de ser atendido num serviço qualquer gratuitamente, mesmo que precise fazer uma tomografia computadorizada, ou uma cirurgia neurológica que são coisas caras e por isso mesmo nem sempre disponíveis, mas se não estão disponíveis ainda é o nosso dever lutar para que essas coisas estejam realmente ao alcance de cada um, nenhum país do mundo, conseguiu propor um Sistema de Saúde tão universal e com esse componente de integralidade que o Sistema de Saúde está tentando colocar. É por isso que o SUS é caro, é por isso que colocamos mais recursos, mas não é suficiente. Injetamos mais recursos, mas sabemos que é apenas uma parte da necessidade e, a nossa Constituição então, prevê todos esses princípios. É certo que a televisão costuma mostrar às vezes, no Rio de Janeiro, as pessoas sem atendimento. A emergência está horrorosa, cheia de macas, pessoas no corredor, a mulher pariu em cima da pia, etc. Acontece isso mesmo, mas quantas mulheres estão hoje tendo direito a um parto hospitalar de norte ao sul desse país graças ao SUS, e isso ninguém fala, isso ninguém divulga, você faz milhões de partos por esse país, aí é claro, alguns estão sendo muito bons, outros mais ou menos Mas hoje você tem, de norte ao sul do Brasil, direito à assistência integral e não podemos abrir mão desse direito, de jeito nenhum, e começamos tendo que reconhecer que ele está avançado, que nós estamos avançando nesse sentido, mas a questão da integralidade permanece na minha opinião, sendo o maior desafio e como dirigente de uma Santa Casa, como médico de uma Santa Casa, nós lá dentro, temos hoje a visão que queremos colocar para essa Conferência, é que a parceria que já vem sendo feita em muitos lugares entre as Santas Casas e os Gestores locais, essa parceria talvez seja um dos componentes mais importante para garantir a integralidade na assistência. É bom que saibamos sempre que sem reforma agrária, sem teto e sem trabalho, não se pode falar em integralidade; por isso mesmo, nós reconhecemos que há um outro princípio do SUS que também é da maior importância que temos de estar de mãos dadas com os nossos companheiros da educação e dos demais setores da produção de alimentos, da geração de emprego, das políticas de desenvolvimento econômico, para que possamos um dia, chegar a uma Saúde mais próxima daquele conceito de plenitude que é o nosso ideal. Dentro da assistência a Saúde, entendemos que a integralidade é um desafio, não adianta o cidadão estar lá em Mossoró no RN, estar lá em Pelotas no RS, estar lá em Araguaína em TO, querendo fazer valer o seu direito de cidadão, o seu direito de acesso universal ao Sistema Único de Saúde. Ele bate o carro ou é esfaqueado, ou sofre um acidente qualquer, não há um serviço que possa socorrê-lo. Então a integralidade passa por coisas que são mais eficientes, mais baratas e que tem um alcance de prevenção e promoção muito grande. Por exemplo, temos a felicidade de praticamente ter erradicado a paralisia infantil, como no passado conseguimos erradicar a varíola, graças, ao trabalho dos agentes comunitários de Saúde. Desmoralizamos a cólera e o dengue. Atenção primária já conseguiu avançar muito, porém quanto mais pessoas conseguirmos resgatar da mortalidade infantil, morte precoce e da morte por causa evitáveis. Vamos precisar garantir que essas pessoas tenham socorro. Nosso país, na hora dos acidentes, inclusive, os acidentes do trabalhador, que ainda hoje são muito pouco enfrentados, com pouca determinação e como tem acidente neste país! As doenças do coração e da circulação. O câncer, enfim de todas as demais doenças e para isso precisamos de serviços da Saúde que tenham um pouco mais de complexidade, temos já algumas experiências positivas neste sentido, já há Municípios em que o Gestor local, estruturou o Programa de Agentes Comunitários da Saúde, criou equipes para fazer a vigilância à Saúde da família, Programas de Saúde da Família e ao mesmo tempo, utilizou Santas Casas, ou seus congêneres como a base de apoio hospitalar para esse programa, para os partos, para as emergências, para as cirurgias e isso é o que estamos propondo como modelo, as nossas Santas Casas, que elas se abram para a fiscalização, para o controle e para a organização. Que elas sejam o ponto de apoio para o programa de apoio da família, que elas sejam inclusive um campo para o médico, que está lá trabalhando na comunidade, também ter a oportunidade de dar o seu plantão, isso barateia para o Município o custo do profissional, porque uma parte da remuneração deles sairá pelo hospital. Então, não fica pesado o custo do médico no PSF e ao mesmo tempo integra o hospital ao problema que o médico está identificando na comunidade, de tal forma que não haja competição entre esse médico que está na comunidade e aqueles que estão no hospital, para que eles sejam parceiros, para que o médico no dia que pegar uma paciente na comunidade ou um paciente que ele queira fazer um pequeno procedimento cirúrgico, ou queira internar esse paciente para uma investigação para esclarecer o diagnóstico, ele tenha um pé dentro do hospital também, e isso por outro lado, vai permitir que o Gestor, o Secretário de Saúde, o Conselho de Saúde tenha um pouco mais de controle sobre tudo que acontece dentro da Santa Casa. Estou falando de um exemplo concreto, o Município de Cascavel e Canindé, por exemplo, o Ceará está fazendo assim, os médicos do PSF dão plantão, geralmente, nos finais de semana ou noturnos no hospital e com isso tem um número maior de equipes, há uma integração. Porque Saúde é integral, você não pode pensar só em assistência ou só em promoção. Tenho usado uma expressão, porque ouvimos muito falar que o nosso modelo do SUS é o "hospitalalocêntrico" ou seja, tudo gravitando em torno do hospital, e isso leva a muita distorção, é preciso reverter esse modelo, mas não podemos ser imprudentes, nós não devemos criar como alternativa, um modelo "hospitalocida", aquele que destrói o hospital que nós vamos precisar depois para fazer o parto, para socorrer na emergência, para fazer as cirurgias, inclusive de urgência, que vão ser necessárias. Uma outra experiência que eu considero importante mencionar é a de mudança do modelo da Saúde mental, a reforma psiquiátrica propõe os centros e núcleos atenção psicossocial, em que o doente deixa de ser enjaulado e passa a ser assistido na sua comunidade, com a participação da sua família, tomando menos remédio, tendo mais atenção da equipe multiprofissional de psicólogos, terapeutas ocupacionais e também os psiquiatras, assistentes sociais e enfermeiros etc.; essa experiência também é um SUS que está dando certo, procurem conhecer mais o que são os CAP's, o modelo de reforma psiquiátrica. Amanhã pode ser um filho, ou parente, um primo que esteja drogado ou doente mental e a doença mental têm tratamento e muito das vezes tem cura, o que não tem cura é a discriminação e a clausura do paciente psiquiátrico.
Finalmente, eu queria lembrar que nós, também das Santas Casas, somos favoráveis a acabar com este negócio de pagamento por procedimento, entendemos que o ideal era conhecermos o custo de manutenção do hospital, custo dos seus recursos humanos, custo dos seus medicamentos, custo das suas instalações, custo da manutenção e reposição que um equipamento normalmente dura, algo em torno de 10 anos, depois ele tem que ser trocado, quando ele não se acaba sozinho, então conhecidos os custos, uma parcela importante deles, poderiam ser supridos pelo SUS, para que se fixasse um teto financeiro para o hospital, mas também um piso financeiro, aquilo que o SUS tenta minimamente o custeio, isso dentro de uma perspectiva do Gestor local controlar, dele poder inclusive, colocar um equipamento, colocar recursos humanos, em troca do compromisso de funcionar da maneira que o Conselho Municipal de Saúde entenda que deve ser, isso pode levar a diminuição da fraude, da corrupção e a um modelo que esteja mais voltado para as necessidades epidemiológicas, as necessidades das doenças que acometem àquela comunidade, e o hospital então com isso cumprir aquela missão que está lá no seu estatuto, que é servir a população toda, mas a população pobre com prioridade; feitas estas propostas, entendemos que elas devam ser consagradas, em convênios claros, que tenham obrigações de parte a parte, em que fique muito claro como se fiscaliza isso, como é que a população tem direito ao controle, e eu tenho certeza que o SUS vai ter cada vez mais, experiências positivas, que estarão dando certo e vamos ter orgulho daqui, na próxima Conferência quem sabe, de estar trazendo pessoas do resto do mundo para conhecer a experiência brasileira na construção do SUS. Muito obrigado!
ADALGISA BALSEMÃO ARAÚJO (CES/RS)
Inicialmente gostaria de saudar os participantes desta mesa, a Comissão Organizadora da 10ª Conferência Nacional de Saúde, os delegados e delegadas, os participantes e observadores que compõem a l0ª Conferência Nacional de Saúde do nosso País. Trago também, a saudação do Plenário do Conselho Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul à maior instância colegiada do Sistema Único de Saúde prevista na Lei 8l42/90, que é a Conferência Nacional de Saúde. Vimos aqui trazer a experiência acumulada no CES/RS, instância deliberativa e fiscalizadora do SUS no RS, para que possamos pensar conjuntamente esta grande responsabilidade que é, ser conselheiro do Sistema Único de Saúde.
O CES/RS foi criado por um Decreto em 1966. A partir de 1990, com as leis Orgânicas da Saúde (8080 e 8142), os conselheiros do CES/RS desencadearam uma intensa luta pela regulamentação do colegiado estadual através de lei, para que se cumprisse a previsão constitucional da participação da comunidade no SUS e a Constituição Estadual. Em março de 1992, o governo do Estado publica um novo decreto, neste momento estabelecendo o caráter permanente e deliberativo e a garantia da paridade no CES, porém contrariando o plenário do colegiado e a legislação vigente, mantendo a regulamentação por decreto, como também, mantendo o Secretário de Saúde, como presidente nato do CES. Frustradas todas as tentativas de garantia do Governo do Estado encaminhar um projeto de lei à Assembléia Legislativa Gaúcha criando o CES/RS, o plenário do colegiado elege dois coordenadores e conselheiros procuraram o Ministério Público Estadual denunciando o descumprimento da Constituição do Estado. Em 19.05.93, foi proposto pelo Ministério Público do RS ao Tribunal de Justiça do Estado, a Ação Direta de Inconstitucionalidade do Decreto nº 32.213/92, por ferir o parágrafo único do art. 243 da Constituição Estadual que estabelece que Lei Complementar disporá sobre a organização, funcionamento, controle e gestão do SUS no âmbito do Estado. Em 22.11.93, por unanimidade, foi julgada procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade do Decreto Nº 32.213/92, obrigando o Governo do Estado a encaminhar um Projeto de Lei à Assembléia Legislativa, criando o CES. Com referência ao texto da lei de criação do CES/RS, o plenário do colegiado já vinha há bastante tempo discutindo uma proposta. Estabeleceu-se então um processo de discussão e negociação, junto à Comissão de Saúde da Assembléia Legislativa, onde foi discutido com cinco das sete bancadas partidárias representadas à época. A Lei que cria o CES/RS foi aprovada pela Assembléia Legislativa Gaúcha e obteve vetos do governador em cinco artigos. Retornando à Assembléia, todos os vetos foram derrubados, fazendo com que o texto da Lei que cria o CES/RS, fosse na íntegra, o texto elaborado pelos conselheiros.
Principais conquistas da Lei nº 10.097/94 : Art. 6º: diz que a Mesa Diretora será Paritária e seus membros, inclusive o Presidente, serão eleitos em plenário e nos tornamos o Primeiro Conselho Estadual de Saúde do Brasil a eleger o seu presidente; Art. 6º- Também prevê a constituição da Comissão Permanente de Fiscalização; Art. 10 - Assegura a todos os conselheiros do CES/RS, o custeio de despesas de deslocamento e manutenção, quando no exercício de suas funções. O Regimento Eleitoral do CES prevê que a eleição da Mesa Diretora, será através do voto aberto e pela proporcionalidade direta. Já realizamos a segunda eleição no CES após a conquista da lei do Conselho. A primeira Mesa Diretora eleita foi empossada em 30.06.94 e o programa de trabalho para o mandato 94/96 foi aprovado pelo plenário, sendo os seus principais pontos: Plano Plurianual; Lei de Diretrizes Orçamentárias; Lei Orçamentária Anual; Plano Estadual de Saúde; Prestação de Contas; Fiscalização; Criação e assessoramento aos Conselhos Regionais de Saúde e Conselhos Municipais de Saúde do RS; Proporcionar acesso à informações aos CMS e CRS, criando também um Boletim do CES/RS, que se tornou o veículo de comunicação entre o Conselho Estadual de Saúde e os Conselhos Municipais e Regionais do RS.
Comissões que hoje constituem o Conselho Estadual de Saúde: Comissão Permanente de Fiscalização - Responsável pela fiscalização dos aspectos econômicos e financeiros - convênios e cumprimento da legislação do SUS; Comissão de Assessoria Técnica, responsável pelos estudos e pareceres para apreciação do plenário e, outras Comissões atualmente constituídas como: Comissão de Saúde Mental; Comissão de Análise das Leis dos CMS; Comissão de Saúde do Trabalhador; Comissão de Revisão do Regimento Interno do CES. Outros trabalhos que gostaríamos de destacar é a Formação de Conselheiros. A partir do I Congresso Nacional dos Conselhos de Saúde - SUS/BRASIL, que foi realizado em abril/95, em Salvador/Bahia, e que deliberou que os Conselhos Estaduais deveriam proporcionar em seus Estados atividades de formação de Conselheiros, o CES/RS desencadeou o que chamamos de Encontros de Formação de Conselheiros em todo o nosso Estado. A estrutura que utilizamos para os Encontros de Formação de Conselheiros é a estrutura do Conselho Estadual de Saúde, através de reprodução de textos, deslocamento de conselheiros, material a ser distribuído para os participantes dos Encontros. Os objetivos dos Encontros de Formação de Conselheiros, são proporcionar ampla discussão junto aos Conselheiros de Saúde visando a qualificação da atuação nas instâncias do SUS. O Temário constitui-se de: O Papel dos Conselhos e dos Conselheiros; Legislação do SUS; Financiamento; Planejamento e Gestão; e Formas de Controle social. As Equipes dos formadores, são compostas por Conselheiros e ex-conselheiros ou entidades e/ou pessoas essencialmente comprometidas com o SUS e representantes do Ministério Público Estadual - convidados especiais e que participaram de todos os encontros até aqui realizados.
Outra atividade que retomamos, são os Encontros Estaduais de Conselhos de Saúde, que passamos a realizar todos os anos e que para nós constitui o Fórum Estadual que reúne o maior número possível de Conselhos de Saúde para elaborar propostas, inclusive para a atuação do Conselho Estadual de Saúde do nosso Estado.
Outro trabalho que gostaríamos de destacar também é o Projeto de Apoio e Assessoria aos Municípios Gaúchos, que estamos desenvolvendo em conjunto com entidades do Rio Grande do Sul como Ministério Público, o Ministério da Saúde, A FAMURS, ASSEDISA, Secretaria Estadual de Saúde e CES/RS, com objetivo de buscar o cumprimento do texto constitucional e da legislação vigente do SUS. Neste projeto, produzimos coletivamente uma Coletânea da Legislação do SUS; um cartaz referente aos direitos do usuário na área hospitalar do SUS e um cartaz referente aos direitos do usuário no sistema ambulatorial do SUS. A apresentação deste trabalho, dá-se através de Seminários Regionais organizados pelas entidades que compõem o projeto.
Como Considerações Gerais, gostaríamos de dizer que apesar dos esforços do Colegiado Estadual para enfrentar as dificuldades, temos encontrado muitos problemas na nossa caminhada tais como: as cobranças ilegais nos Serviços de Saúde em todo o Estado, constituindo-se na maior queixa dos usuários e dos conselhos de Saúde do RS. Tivemos também, como agravamento da situação do SUS no nosso Estado, o descadastramento médico patrocinado pela Associação Médica do Rio Grande do Sul, que criou um clima de pavor e ameaça aos direitos dos usuários. Tivemos também, a tentativa e movimento de Hospitais Filantrópicos inclusive a Santa Casa de Porto Alegre de romper o atendimento pelo SUS, submetendo os usuários a cruéis humilhações e desrespeito ao seu direito constitucional e legal. Tivemos o PDV - Programa de Demissão Voluntária do Governo do Estado do RS, que proporcionou em torno de 500 demissões de trabalhadores da saúde, além dos baixos salários destes trabalhadores. Tivemos a tentativa da SSMA, de descaracterizar a atuação e competência da Comissão Permanente de Fiscalização do CES, através de uma informação via processo encaminhado pelo CES, que conclui que o colegiado não tem competência para apreciar a prestação de contas daquela pasta, informação esta, que o CES encaminha, solicitando parecer da CAGE-Contadoria e Auditoria-Geral do Estado, que emite parecer favorável ao CES/RS, considerando plausível e com respaldo legal o exame das conta da SSMA, quando o CES assim o julgar necessário. Encontramos também dificuldades de alguns administradores públicos em reconhecerem a participação da comunidade no SUS e de encaminharem a criação de um conselho com caráter deliberativo e fiscalizador.
As principais lutas conjuntas que realizamos entre os Conselhos Municipais, Conselhos Regionais e o Conselho Estadual de Saúde, foram principalmente a luta pelos 10% do orçamento do Estado para a Saúde. Já conquistado pelo segundo ano consecutivo, sendo que, para o ano de l996, a LDO não foi cumprida pelo governo do Estado, obrigando as entidades que compõem o CES, entrarem com uma representação no Ministério Público. Para o ano de 1997, esperamos o cumprimento da LDO. A luta pelos 10% para a saúde exigiu dos conselhos de saúde uma intensa mobilização junto aos Deputados Estaduais. Conseguimos uma ampla articulação entre o movimento popular e sindical e os diversos conselhos, sendo que algumas regionais organizaram caravanas para acompanhar a votação na Assembléia Legislativa, que levou no mínimo, de 3 a 4 seções para aprovar a LDO nos anos de l995 e l996, sempre em função das emendas dos 10% para Saúde.
Como considerações finais, queremos dizer que a experiência acumulada no CES/RS, tem demonstrado a importância da ampla discussão sobre o papel dos conselhos e conselheiros e da articulação entre os Conselhos de Saúde, por isso concordamos com a deliberação do nosso Iº Congresso Nacional dos Conselhos de Saúde, SUS Brasil, que deliberou sobre a criação de uma Comissão Nacional de Conselhos de Saúde junto ao Conselho Nacional de Saúde e defendemos a Criação da Comissão Interconselhos Tripartite, para que possamos constituir um fórum permanente de discussão e articulação entre conselhos no nosso País. Entendemos também, que para nós conselheiros, que assumimos este cargo de relevância pública, por entendermos a Saúde como um Direito Universal, temos que obter algumas certezas para contrapor os adversários do SUS e temos que qualificar cada vez mais a nossa intervenção, através da formação de conselheiros e o acesso a todas informações sobre o SUS, para chegarmos a algumas respostas como: O SUS não é um discursos apaixonado, o SUS é sim, um direito conquistado. Priorizar a saúde enquanto qualidade de vida é uma decisão política nos três níveis de governo, é bom lembrar que ninguém se elege em nosso país, sem discursar sobre as soluções dos problemas da Saúde e que daqui, há exatamente um mês, teremos eleições e é salutar que estejamos atentos. Precisamos reafirmar o SUS e lutar pela sua implantação em todos os níveis, não permitindo que o projeto neoliberal destrua as nossas estruturas públicas. Sabemos que as verbas públicas existem e que se não são aplicadas em Saúde e servem para socorrer os banqueiros, a decisão política está evidente. Que os Conselhos de Saúde e seus conselheiros são e devem ser os principais agentes da história da construção do SUS em nosso país e pela sua implantação definitiva, porque o SUS que está dando certo é naqueles municípios onde os Estados e Municípios têm um Conselho combativo e conselheiros que assumem o seu papel nessa instância deliberativa e fiscalizadora do SUS. Temos certeza de que somente com os Conselhos de saúde atuantes na luta incansável do cumprimento da legislação e da sua autonomia é que conquistaremos a saúde com qualidade de vida, que para nós é sinônimo de emprego, de salário, de distribuição de renda, de reforma agrária e que todos nós merecemos e que, nesta instância, da 10ª Conferência Nacional de Saúde possamos encontrar respostas, para a implantação definitiva do Sistema Único de Saúde no nosso País, porque é isso que certamente a população brasileira está esperando de nós. Obrigado!
DR. GILSON CANTARINO O'DWYER (CONASEMS)
O título desta Mesa exige, necessariamente, uma reflexão; é muito comum que tenhamos oportunidade de debater os entrevistos do Sistema Único, o seu processo de implantação, os seus desafios e é pouco comum uma temática que trate do SUS. O "SUS que está dando certo". E eu fui tentar articular esta fala do "SUS que está dando certo", com que tipos de indicadores e dados que pudessem nos dar um parâmetro para defender um pouco melhor esse sentimento, principalmente no momento em que para grande parcela da sociedade, até em função de todos os interesses privatistas que estão por trás da implantação do SUS, há um desgaste real, na maioria da opinião pública brasileira, pelos problemas que vem sendo enfrentados pelo SUS.
Em primeiro lugar, eu achei importante pontuar, que tipo de olhar vamos analisar o "SUS que está dando certo". Se olharmos em conta, um tempo histórico, que é menor do que dez anos, e raciocinarmos o que isso representa, na história de um país, indiscutivelmente estamos lidando com um processo de Reforma Sanitária, que em outros países levaram em média, de quinze a vinte anos, isto exigiria de nós, uma compreensão processual do que vem acontecendo e uma estratégia de resistência as tentativas de não consolidação desse modelo. Se olharmos do ponto de vista de resultados mais rápidos, que gostaríamos de auferir até para que pudéssemos enfrentar essa crise, que eu digo não é do SUS, mas que é uma crise do modelo herdado, o modelo pautado na compra de serviço no setor privado, o modelo pautado nas ações curativas, um modelo que se divorciou das ações de promoção a Saúde, um modelo que não conseguiu desenvolver uma política adequada de articulação com a classe trabalhadora, um modelo que não instituiu no passado nenhum tipo de canal de participação popular, que ao contrário, rompeu esse canal quando terminou os institutos de previdência, e alijou os trabalhadores, sem dúvida alguma que nós teríamos de ter um tipo de parâmetro de avaliação.
Eu destaquei alguns pontos, e dados; os pontos destacados foram:
Indiscutivelmente, estamos vivendo um processo extremamente novo, na longa história desse país, principalmente após a ditadura. É um processo extremamente novo que já vem dando resultados, no ponto de vista de operacionalização, com a conquista de um papel diferenciado dos Municípios, a partir da Constituição de 88, que asseguram a autonomia Municipal e principalmente com as leis que regulam o Controle Social e que promovem por dentro do Setor Saúde, acho, a verdadeira reforma desse país. Esse processo, é de descentralização, que trás alguns dados que acho importante de serem destacados, através períodos. O período de junho1994 e o correspondente a junho de 96.
Em junho de 94 tínhamos no Brasil 1309 Municípios, qualificados em algum tipo de gestão, dentre incipiente, parciável e semi-plena ; em 1996, nós já temos 3005 com as seguintes comparações: sendo 18 agora para 11 semi-plenas de anos atrás; 624 agora para 339 parcial e 2263 agora para 998 de 1994; que dados que chamam atenção?
Primeiro - Há um processo de organização de Secretarias Municipais de Saúde neste país, o que era no passado, restrito as capitais, e as cidades de médio e grande porte. Qual a importância de se ter este processo? A importância da possibilidade de se desenhar, modelos de Saúde adequados a realidade local; que é através do Município que a população tem uma condição real de se organizar, de pressionar, de exigir, de se reorganizar politicamente através de seus sindicatos, através de seus partido, e de exercer portanto um Controle Social mais eficaz; a oportunidade de controle eficaz representa a possibilidade de salto de qualidade para ordenação desse sistema.
Fui buscar outros dados que temos ainda, não temos ainda o acúmulo de informações, que pudesse produzir comparações de muito tempo atrás, busquei dados de cento e poucos Municípios brasileiros, decidi não individualizar para não cometer nenhum um tipo de injustiça e fui para os dados nacionais que pudessem mostrar, que essa crise da Saúde não representa um sistema pior do que já foi; aí eu peguei os dados de cobertura, tétano neo-natal em 94, cento e vinte casos, em 95 sessenta e oito; incidência de sarampo, queda de 0,2 em 93, para 0,01 em 95 e assim vai; coqueluche 3,6 para 1,9; tétano acidental de 0,9 para 0,5; meningite 17,3 para 15,9, ainda dados importantes de queda da mortalidade infantil, de aumento de acesso a saneamento básico e abastecimento de água, a minoria de esperança de vida ao nascer. O raciocínio a que isso me levou que se não houve grande mudança, do ponto de vista de aporte, de recursos sociais nesse país; quem estaria produzindo este impacto que melhora os indicadores de condições de vida do país? Pode ser polêmico, mas raciocínio para mim o primeiro leva de que a descentralização para o atendimento da população, e com essa intersecção do poder local, o Conselho Municipal de Saúde, traz um tipo de voz que até então estava ausente no processo de planejamento estratégico que pode inclusive articular outras questões que não só as questão da Saúde, outras que não intersetoriais. O outro dado que me chamou a atenção foi um dado já publicado, que diz que foi os Municípios, aqueles que triplicaram o investimento de Saúde no Brasil e o anuário do IBGE, o anuário médico social indica que houve um aumento geométrico de emprego na área Municipal da ordem de 13,8 contra um crescimento da ordem de 5,6, contra um decréscimo de 2,6 num total de crescimento 6,6 no período de 80 a 92, que é o último dado que o IBGE divulgou, que mostra também que começamos a ter um aumento maior, bem maior, pelo nível Municipal e portanto mas adequado ao que se deseja que seja o pilar do Sistema de Saúde.
Esses dados ilustram que precisamos nos embasar mais para enfrentar essa discussão, de que o sistema já foi melhor ou de o sistema hoje é pior.
Eu acho que precisamos realizar essas instruções de investigação, uma investigação bastante séria, que mostrasse o que era a realidade desse país, quando a população previdenciária tinha sim, acesso ao serviço de Saúde, mas a população que não era previdenciária tinha acesso em geral as redes estaduais e municipais sucateadas sem resolutividade, sem nenhum tipo de integração dos serviços.
Temos algumas questões que me parecem bastante sérias, do nível de impasse e desafio que temos de ultrapassar. Primeiro, lidamos com uma legislação extremamente recenceadora ao Setor Público que impede eficiência, que dificulta a resolutividades, uma legislação que tem uma intencionalidade em tornar a máquina pública, uma máquina menos potencializadora de suas ações.
Em segundo lugar, temos hoje uma crise da maior gravidade, que é a crise de relações de trabalho do SUS, que é a crise dos recursos humanos, efetivamente nem a Conferência de 1986, a X, nem a XI, nem tão pouco a Conferência Nacional de Recursos Humanos conseguiu dar conta da nova ética nas relações de trabalho, e há muita dificuldade dos servidores públicos terem uma identidade deferida com o SUS. Em geral há um sentimento muito grande de uma fandagem dos Servidores Estaduais que sofrem uma política avassaladora de queda de vencimentos, levando algumas rupturas sérias na construção do SUS, um desafio que está colocado para os Gestores, para o Conselho Nacional, Estaduais e Municipais de Saúde e que temos uma decisão de avançar nas discussões das relações de trabalho e temos a decisão de avançar numa política de desenvolvimento do SUS, que o recursos humanos do SUS, ultrapasse os problemas seríssimos que estamos enfrentando agora.
A outra questão primordial, considero que o Setor Saúde vem falando muito com ele mesmo, o Setor Saúde, tem uma prática internalizada e possivelmente está perdendo a capacidade de articulação com a população. Os Conselhos de Saúde e os Gestores, precisam efetivamente começar a ter um tipo de ação em que outras questões que perpassam a Saúde estejam no debate, estejam na pauta de cada Município, na agenda de cada Município, de cada Estado, é impensável que tenhamos o autoritarismo de supor que vamos discutir Saúde, sem abordarmos ou trabalharmos com o SUS intrasetoriais na questão de emprego, na questão de salário, na questão do transporte, na questão do saneamento, nas questões, enfim, que envolvem toda a qualidade de vida e todo o dia-a-dia do ser humano. É da maior importância para possamos enquanto Gestores Municipais e Conselhos Municipais de Saúde, traçarmos um desenho do nosso cenário Municipal, os Municípios não são iguais e o arcabouço do SUS. Quando um projeto, uma constituição e um programa nacional tem necessariamente experiência diferenciada a nível local, porque dentro de um mesmo Município podemos ter índices de qualidade de vida muito bons, mas se decompormos esses índices pelas populações de baixa renda e pelas populações de maior risco social, vamos ver que temos enormes noções de pobreza mesmo em Municípios não existe qualidade de vida. Alguns desenhos deste cenário acho que precisam ser traçados. Levantei alguns pontos como na matéria que estou escrevendo para uma pesquisadora da EINSTEN a Rosa Sousa, para nossa reflexão, como adequar em um contexto de estrutura social, tão diversificada e de tanta heterogeneidade no nosso país, o princípio do acesso universal e igualitário, as ações do serviço de Saúde. Como resolver questões e organização do Controle Social como prática de participação e um quadro de heterogeneidade espacial, econômica e social; experiências limitadas de cidadania, escassez de prática associativas e comunitárias e da forte dependência do expressivo segmento para construção de suas vidas e de suas relações sociais. Como viabilizar a integralidade da atenção da Saúde, quando as práticas correntes valorizam as ações e procedimentos isolados. Como estimular as práticas de autocuidado da Saúde pelos indivíduos, famílias e comunidades, tornando sujeitos mais autônomos; e o cenário de baixa escolaridade, de marginalização social significativa, especialmente, em comunidade desorganizada. Como reconstruir vínculo de responsabilidade e pacto de solidariedade entre profissionais de Saúde e usuários de serviços, considerando a necessidade da ética profissional e da redução das ingerências políticas e das interferências indevidas pelo pleitelismo. Nessas relações como moralizar a relação entre o SUS e os Setor Privado, eliminando os privilegiados que vem beneficiando historicamente este último setor. Como preservar o espírito da seguridade social, formulando e adotando políticas sociais, que respeitam o direito e não apenas o atendimento das necessidades, como enfrentar a contradição entre um processo de descentralização operacional no SUS e a centralização nos recursos financeiros. Temos assistido em inúmeros Municípios deste país experiências das mais diversas, que eu fiz questão de destacar algumas:
- experiências importantes e controle nutricional com resultados concretos de quedas de desnutrição;
- experiências de controle de diarréia, pelos Programas dos Agentes Comunitários de Saúde, com reflexo importante na queda da mortalidade infantil;
- experiências de programas e suprimentação alimentar e de CPO, índice de CPO de controle dos dentes, de programas adequados a realidade local, sempre programas não mais verticais, mais voltados a mulher, a criança, para o trabalho, para o adolescente, sistema de custo de formação, controle e variação com redução de despesa concreta dos Municípios, de questão semi-plena e assim por diante.
Temos algumas questões que fazem parte do debate político e que gostaria de terminar com elas em primeiro lugar:
1º - A população brasileira ainda não se apropriou do SUS como sistema que defenda seus interesses e que lhe garanta efetivamente o atendimento que ela considera necessário. Temos de refletir sobre isso, que incapacidade é essa que estamos tendo por um lado de falar com essa população, por outro enfrentar, evidentemente, que ainda é fortemente centralizado e que precisa radicalizar a descentralização, para garantir a autonomia do Município, para garantir um poder muito mais efetivo de planejamento, de controle, de execução, de estratégia, de deliberação dos Conselhos Municipais de Saúde.
2º - O sistema de financiamento, que está colocado hoje, numa questão bastante séria para a população brasileira. Temos uma Constituição francamente social-democrata, uma Constituição definida como cidadã e que gerou ao incorporar todas as teses progressistas da Conferência Nacional de Saúde. A Saúde como dever do Estado e direito do cidadão. Por outro lado temos, execução de uma política econômica deste país, na minha opinião, claramente neoliberal, que tem como estratégia, deixar que a população busque no mercado da Saúde, os servidores que ela necessita, para que ao final, o Estado, seja um Estado mínimo. Mínimo nas áreas sociais, que não tenha que pagar a enorme dívida do Estado brasileiro, têm com a população brasileira e que possa então implantar aquilo que o consenso de Washington determina, que é ao mercado, e para aqueles que não tem acesso ao mercado a cesta básica, esta discussão não pode ser minimizada em hipótese alguma, por que ela não é uma polarização política de qualquer sorte, ela é polarização de um processo bastante sério, político, nesse país, que precisa estar no debate, na agenda do processo eleitoral para aqueles que defendem essa Constituição, e que defendem um Sistema Público forte, pelo menos nas áreas sociais. E por fim, pelo próprio neoliberalismo, está posto um cenário muito claro nesse mundo, teremos pela globalização da economia, populações muito ricas, lugares muito ricos e muito pobres. Acho que é um cenário que a nível Municipal, e aqui eu falo quanto a nível Municipal, deve se deter bastante na hora de trazer a sua estratégia e o seu modelo de intervenção; não se faz isso sem o Controle Social, não se faz isso sem uma política adequada de recursos humanos, que efetivamente traga a adesão do trabalhador e que estabeleça novas éticas de trabalho entre o Governo, trabalhador e a população, não se faz isso sem a ação intrasetorial. percamos a idéia de achar que resolvemos a Saúde pelo umbigo e que abracemos a Saúde com uma visão muito mais ampla, que implica também, a nossa luta no campo político, no campo de outras ações que compreendem o emprego, o salário, o transporte, o saneamento, a educação e tantos outros setores que envolvem a vida pública social desse país.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JÚNIOR (SES/PE)
Em nome do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde, a quem eu represento, queremos ressaltar a importância para o SUS, de estarmos realizando neste momento, a X Conferência Nacional de Saúde, de onde seguramente, sairá com a força que tem as decisões legítimas, democraticamente, pelas maiorias com uma agenda de enfrentamento à política de restrição de direitos sociais e à política de aprofundamento da exclusão social, tão em "voga" no mundo e que, infelizmente, hoje o nosso país encontra em grandes autoridades da área econômica aliados, e não tenhamos nenhuma dúvida, o fortalecimento do SUS é talvez o maior exemplo prático e os exemplos práticos, valem às vezes, muito mais do que uma mera palavra de ordem repetida, de se contrapor na prática e garantir que o direito de cidadania nesse país seja ampliado, seja realmente conquistado por todos.
Gostaria apenas de sublinhar nessa Mesa, que procurou resgatar algumas experiências, que por estarem dando certo, em nível nacional, tentar trazê-las, não enquanto exemplos de uma política específica num determinado local, mas procurar compreender dentro daquela experiência positiva, e nós temos experiências positivas hoje, por todo esse país, em todas as nossas regiões, de procurar compreender, que elementos de cada uma dessas políticas que está dando certo na área de Saúde, pode ser por essa Conferência, tomada como elemento a ser fortalecido, a ser sublinhado, a fazer parte do relatório final dessa Conferência, para que nos próximos 4 anos entre as diretrizes que irão nortear o SUS, incorporemos estes elementos que fazem com que as diversas experiências dêem certo neste país.
Em primeiro lugar resgatar, e trata-se sem nenhuma dúvida, de um dos maiores embates políticos que se reveste o SUS, da garantia do direito universal. O SUS e a Reforma Sanitária, e inclusive, todo movimento anterior, nós acabamos com a figura do indigente, nós acabamos com a catraca invisível que proibia os não-previdenciários de entrarem em hospitais públicos, financiados com recursos do contribuinte, nós conseguimos incluir hoje, 100% da população brasileira com direito a todos os níveis de atenção e mesmo aqueles que se consideram fora do sistema e pagam para o plano de Saúde Privado, cobram e recebem do SUS atendimento básico e todo atendimento complexo, porque para o Seguro Saúde, eles não pagam hemodiálise, quimioterapia, e tratamento de AIDS. Talvez por isso, nenhum hospital privado, estritamente privado de plano de Saúde, nunca acontecerá tragédia, por que só acontece tragédia, quem assume com a responsabilidade o direito de 26.000 renais crônicos, terem acesso a este serviço.
Gostaríamos de reforçar portanto, que a defesa da universalidade, tal como ela está colocada nesse momento, que precisamos reforçar e radicalizar a universalidade, num país em que existem milhões de excluídos. Pensar que garantir a universalidade é abrir a rede de unidades de manhã e que de forma passiva os cidadãos se dirijam a ela. Não garantir na prática a universalidade, os "bolsões" de miséria nas regiões metropolitanas, as pequenas comunidades dispersas no interior dos Estados, a grande massa dos excluídos desse país, alguns até tão excluídos que se quer tem o direito de ir e vir e de procurar o Sistema de Saúde. Prova disso, é que se formos fazer qualquer tipo de análise sobre quem utiliza a parte de complexidade do alto custo do nosso sistema, nós não vamos encontrar nela representada, a grande maioria do nosso país. Colocaria então, um dos elementos para os Sistemas de Saúde que exibem experiências exitosas e que eles estão preocupados hoje, em garantir uma universalidade com a busca da eqüidade, concentrando recursos e esforços naqueles que mais precisam deles. O verdadeiro exército de agentes comunitários de Saúde hoje desse país é em torno de 44.260, as 730 equipes da família, enfrentando dificuldades estruturais imensas com a falta da profissionalização, a instabilidade de remuneração entre outros, no entanto tem sido elemento fundamental para que o Sistema de Saúde, perca sua indiferença histórica e vai destacar a criança não vacinada, o tuberculoso e o hanseniano que abandonaram o tratamento pela dificuldade de ter acesso ao serviço, de detectar as gestantes de risco, encaminhando-as prioritariamente, ao pré-natal, de fazer campanhas preventivas para a dengue e o cólera, ajudando o Sistema de Saúde a estabelecer um vínculo forte, com a comunidade que ele atinge.
A descentralização é o segundo elemento fundamental, atingindo já 3.000 Municípios em todo país e mais de 120 na forma de gestão semi-plena, não é apenas um arranjo institucional. Para ser mal atendido o usuário provavelmente não vai diferenciar, ser atendido pelo arranjo Municipal, Estadual ou federal, mas o movimento de descentralização, que é realizado pelo SUS, movimento inclusive que é contrário a toda uma lógica centralizadora autoritária que vigora neste país, tem feito com que centenas e centenas de Municípios hoje, assumam a responsabilidade pela Saúde dos seus cidadãos e desenvolvam experiências importantes na área de Saúde, a descentralização possibilita que hoje, nós tenhamos Municípios, no interior do nordeste, com cobertura de vacina de rotina acima de 95%, igual aos melhores índices registrados neste país, porque estes Municípios estão entendendo a Municipalização, a responsabilidade e a possibilidade de a nível local responder pelos problemas concretos de Saúde que existem nesses Municípios.
Em terceiro lugar, a questão do financiamento, mente os que dizem que nós temos muitos recursos e que o problema é ser perdulário. Nenhum Sistema de Saúde no mundo, é um sistema que corretamente não opõe a nenhuma restrição para acesso a seus serviços, sobrevive com níveis baixo de financiamento que temos hoje no Brasil. É preciso cobrar que esses recursos sejam cada vez melhor usados, é preciso não deixar um dia de combater a fraude, e o desperdício. No entanto, basta que comparemos os Municípios em gestão semi-plena, que se constituem em todos os Estados, não apenas eles, mas principalmente eles, em locais que tem conduzido experiências importantes na área de Saúde, enquanto a média nacional de recebimento de recursos para assistência é de R$ 3,73, nos Municípios onde é semi-plena, elevou-se para R$ 5,39; se fôssemos extrapolar isso para o Brasil, bastaria que a área econômica, que às vezes é tão sensível para atender a reclamos que não tem nenhum impacto na área social, bastaria que acrescentássemos mais R$ 260.000,00 por mês para o custeio da assistência, para que tivéssemos a possibilidade de espalhar para os 5.000 Municípios de nosso país, o padrão que já se consegue hoje em termo de desenvolvimento de política de Saúde nos Municípios que já estão em semi-plena. Tenho uma convicção muito grande, de que essa Conferência poderá contar com uma intensa mobilização político-social, para que possamos ter uma ponte de financiamento seguro, estável e suficiente, de maneira que o sistema possa realmente, desenvolver todas as ações que a Constituição e a legislação prevê em que a população tem direito a receber, pois hoje os recursos são insuficientes para fazê-lo.
Uma outra questão a ser destacada diz respeito a nova Norma Operacional Básica, quando se prevê o aumento do repasse do fundo a fundo através do piso ambulatorial básico, ao mesmo tempo em que vai se eliminando a lógica do financiamento por produção de procedimentos que induz a fraude, e os prestadores se dirijam apenas para aquelas áreas de tabela de procedimentos que são melhor remuneradas, e coloca na mão de cada Gestor Municipal, fiscalizado pelo Conselho Municipal de Saúde, a possibilidade de ampliar a área de Atenção Básica, inclusive recebendo um estímulo, se desenvolvem experiências como o PFS ou outras semelhantes. Buscando a vinculação da comunidade com a unidade de Saúde e o desenvolvimento de ações de prevenção, isso significará um acréscimo real de recursos para Saúde em 67% dos Municípios do país, que englobam quase 2/3 da população brasileira, ou seja, a nova Norma Operacional Básica, depois de um intenso processo de debate, além de radicalizar o processo de descentralização, começa a atacar alguns dos problemas estruturais que condicionaram o sistema para várias distorções que conhecemos tão bem e que hoje existem possibilidades reais de começar a superá-las.
Uma última questão, e essa apesar de ter colocado por último, tenho uma convicção muito grande de que está em escala de importância em primeiro lugar. Não podemos restringir o debate sobre SUS a questão só de financiamento ou do arranjo institucional, esse é o nosso debate interno. Há duas maneiras de "matar" o SUS: uma seria de morte truculenta, fazendo alteração na Constituição e parece que nem os mais radicais defensores do consenso de Washington no Brasil tem coragem de fazer essa guerra aberta contra o SUS, mas existe outra maneira, que é "matar" o SUS lentamente, matar o SUS pela insuficiência de recursos, para que ele não preste uma atenção com qualidade, fazendo com que a população, passe a ficar descrente do SUS, e não sinta o SUS responsável por seus problemas de saúde. Precisamos apontar para a população brasileira que o SUS, com o SUS, é possível atuarmos,
As experiências que dão certo no norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste do SUS, tem procurado corretamente, sair de uma discussão, talvez rotineira, sobre Saúde e procurado responder dois grandes desafios do nosso país. O país que tem particularidades muito grandes, um país que ainda carrega o peso de não ter eliminado doenças imunoprevisíveis, mas ao mesmo tempo, já temos hoje, um processo de urbanização, as doenças, e as mortes provocadas por acidentes, homicídios e demais violências, ocupando peso importante sobre o Serviço de Saúde ao lado de doenças crônicas degenerativas, doenças cardíacas, câncer, etc.; ou seja, é preciso que possamos construir o Sistema de Saúde que dê conta dessa dupla dimensão. Rejeitamos, e é preciso rejeitar, muito ou frontalmente, a proposta elaborada por diversas agências internacionais, que querem reduzir o SUS como se fossemos um país de outro continente; apenas o SUS da cesta básica, que fornece apenas alguns elementos de ação básica, é preciso que rejeitemos isso frontalmente, porque não é esse mais o perfil do adoecimento e morte dos brasileiros, mas ao mesmo tempo não podemos ficar a mercê dos fabricantes de equipamentos de hospital de última geração ou da indústria de medicamentos, que quer todo o dinheiro do SUS, apenas para a área de alta tensão hospitalar, é preciso um modelo que combine, reequilibre e posicione da maneira correta, a Atenção Básica de qualidade, fazendo com que possamos varrer, como já varremos a poliomielite, de maneira como estamos reduzindo o tétano neo-natal, possamos eliminar em poucos anos as doenças previsíveis, tanto aquelas infecciosas, como o câncer de colo de útero. É uma vergonha, se não apresentarmos à população brasileira uma estratégia, uma política para fazer sobreviver as nossas mulheres que hoje morrem por um câncer evitável, aos milhares, e as nossas crianças que morrem antes de completar 1 ano, não por doenças congênitas graves, mas por doenças associáveis muito das vezes a procedimentos simples, que poderiam estar salvando vidas em todo o país e ao mesmo tempo, garantir o acesso aos procedimento de alta complexidade, garantir que não haja, nesse setor, que é altamente disputado, inclusive nele os planos de Seguro Privado de Saúde são absolutamente responsáveis, não se comprometem com a assistência aos seus segurados. Que possamos ter, esta área de alta complexidade, com regras bem estabelecidas, com incorporação de tecnologia, sendo feita de maneira racional, mas fundamentalmente, não fazendo com que a fila da tomografia ou da ressonância magnética ou do acesso a quimioterapia, radioterapia, hemodiálise ou ao coquetel da AIDS, seja por qualquer outro critério que não da necessidade absoluta de Saúde, determinada pela equipe que presta assistência; ainda dentro do Modelo Assistencial e outras experiências importantes no sentido de garantir esse acesso como: centrais de transplantes, de marcação e internação e de acesso a especialidades realizado nesse país.
E uma última questão dentro do modelo assistencial e que deve ser permanentemente perseguida no SUS e valorizada, e o exemplo mais significativo disso é na Saúde Mental, o enorme esforço que foi feito à Saúde Mental. A internação psiquiátrica, ainda é, para a grande maioria dos Estados brasileiros para onde vão a maior fatia de recursos de internação hospitalar e é um tratamento, muitas vezes desumano, por que é excludente. É um tratamento que elimina daquelas pessoas completamente a possibilidade de se reinserirem na família, na sociedade. Esse movimento que vem sendo realizado na área de Saúde mental, ele hoje se estende a outros projetos e a programas na busca da humanização de combinar o atendimento de qualidade, mas fundamentalmente fazer com que o cidadão brasileiro, ao se dirigir a uma unidade do SUS encontre o atendimento que o acolha, onde ele sinta-se tratado, fundamentalmente na sua dimensão humana.
Para concluir, gostaria de ressaltar, que, inclusive não fiz menção específica a um outro Município, a um outro Estado, porque seguramente cometeríamos injustiças, pois a despeito das várias dificuldades, e nós sabemos que elas são imensas, e entre as várias distorções e sabemos ainda o quanto vai custar superá-las, mas um balanço que fazemos do SUS e das experiências que vem sendo desenvolvidas, já apontam não apenas no plano da discussão teórico-acadêmico que logicamente, precisa ser valorizada cada vez mais, porque os desafios são maiores, mas já existem, hoje, experiências concretas, de que a partir do desenvolvimento dos Gestores, os trabalhadores de Saúde, da população organizada, através de conselhos, invistam em experiências, muito positivas, a mostrar que o SUS é uma realidade. Um SUS que, inclusive, sem querer transformar uma plenária nacional em um debate localizado, mas que diante de qualquer tragédia consiga ter transparência, fazer uma investigação que descubra as causas ao contrário do que ocorreu nos Estados Unidos, na Europa e entregar à justiça, um dossiê completo para que a justiça, sim, com critério e com rigor, puna quem de fato teve qualquer cumplicidade em qualquer evento, obrigado!
MARCELO AZIM (MS)
Dentro do processo de construção do Modelo de Atenção à Saúde, para qualidade de vida, além das ações médicos-assistencias, que obviamente tem grande importância dentro desse processo, existe uma área integrante dentro do SUS e eminentemente exercida pela a instância governamental, que dificilmente terá outro tipo de participação.
Estou falando de um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou mesmo detectar, riscos a Saúde e de intervir em problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens, da prestação de serviços do interesse da Saúde, abrangendo: em primeiro lugar, o controle de bens de consumo, que direta ou indiretamente, se relaciona com a Saúde, compreendidas todas as etapas e processos da produção e consumo. Em segundo lugar, o controle da prestação de serviço que se relaciona também direta ou indiretamente, com a Saúde. Estou falando de Vigilância Sanitária e cujo o conjunto de ações está presente em todos os fatores determinantes e condicionantes da Saúde, importantes na expressão e organização social do nosso Brasil, que obviamente nos retorna a qualidade de vida.
Este conjunto de ações e Vigilância Sanitária,
a área mais antiga da Saúde pública brasileira, pois
se inicia com a transferência do Império para o Brasil e nasce
com a Saúde dos portos e que pela primeira vez, aparece estes termos
na Constituição Federal de 1888, que só tem sua definição
na Lei Orgânica de Saúde. Neste contexto de uma área
tão antiga e só definida modernamente, as ações
de Vigilância Sanitária vem sendo executadas e preparadas
para comporem o sistema de assistência integral a Saúde como
por exemplo: A inspeção de 928 indústrias farmacêuticas
e farmoquímicas, inspeção que garante as boas práticas
dentro do processo de manipulação e além de garantir
um processo, o bem e um produto de melhor qualidade. A inspeção
de 441 unidades hemoterápicas, que garantem o processamento do sangue
utilizado em todas as transfusões no país. A inspeção
em unidades de hemodiálise, desenvolvida em conjunto com a área
assistencial, que acompanha o paciente renal desde seu diagnóstico.
Acompanhando a terapia renal substitutiva do transplante de órgãos.
As ações fiscalizadoras de higiene dos quintais das residências,
das ruas, praças públicas e do meio ambiente; do tratamento
da água de consumo, a complementariedade das ações
e normatização, fiscalização, proteção
a Saúde do trabalhador, bem como os processos em desenvolvimento
como a intoxicação pelo benzeno e pela utilização
de agrotóxicos. O controle de qualidade de alimentos, cosméticos,
saneamento e demais produtos de interesse da Saúde, realizado em
milhares de análises pela rede nacional de controle de qualidade
e Saúde. Todos esses exemplos fazem parte de um imenso relatório
de atividades que, direta ou indiretamente, interferem na qualidade de
vida e que somente um Sistema Único de Saúde é capaz
de executá-lo; executá-lo como? De maneira mais democrática
e participativa. Este processo vem sendo construído desde a definição
de políticas e normatização com participação
da academia, dos usuários, do Governo, dos 18 grupos de assessoramento
técnico. A execução de atividades de Vigilância
Sanitária, passa a ser desenvolvida com uma programação
pactuada e integrada ascendente, submetidas a Conselhos de Secretários
Municipais, Estaduais, as comissões de intersetores bi e tripartites
e até ao Conselho Nacional de Saúde. A irreversibilidade
desta execução passa a ter a sua garantia na Norma Operacional
Básica de 1996, publicada ontem no Diário Oficial da União.
Pela primeira vez na história pública do Brasil, os procedimento
preventivos na área de Saúde, os quais acabo de discorrer,
fazem parte de um Sistema de Assistência Integral à Saúde,
visando exclusivamente a qualidade de vida do cidadão. Em nossos
sanitaristas, nasce a esperança que é o sustentáculo
do nosso trabalhador, deste povo bom e sofrido, um dia não veja
a construção desse SUS somente nas idéias e no papel,
mas que possa viver e sentir a edificação de um modelo de
Atenção à Saúde para a qualificação
de vida. E este, meus amigos de Saúde Pública, que ao meu
ver, é o SUS que está dando certo.