Conferência Nacional de Saúde On-Line

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A Constituição Federal de 1988 tem no capítulo da seguridade social seu pilar mais sólido de sustentação na área social. Influenciado pelo clima político-social da abertura e com um discurso de que era preciso "resgatar a enorme dívida social herdada do regime militar", o Congresso Nacional procurou garantir direitos básicos e universais de cidadania inscrevendo o direito à saúde, assistência social e previdência em um capítulo específico da Constituição: o capítulo da Seguridade Social.

Caso todas estas proposta de mudanças tivessem ocorrido na década de 70, estaríamos certamente acompanhando, ainda que tardiamente, a trajetória dos países de governo social-democratas que dominaram o cenário europeu no pós guerra, buscando consolidar a política do estado de bem estar social. Entretanto, na década de 80 este modelo já tinha demonstrado sinais de esgotamento na Europa, com ascensão de governos conservadores em vários países.

Todavia, o final da década de 80 no Brasil coincide com a transição do autoritarismo para o regime democrático. Os Constituintes estão sob forte pressão da sociedade civil organizada, que exige direitos políticos e sociais básicos. O discurso do resgate da cidadania tem forte apelo junto ao legislativo federal. Como resposta, é criado um capítulo específico para a seguridade social, bem como um orçamento próprio para financiar a área social: o orçamento da seguridade social.

Este orçamento tem como fontes as contribuições sociais, cujas mais importantes são a contribuição de empregados e empregadores para o INSS, a contribuição para o financiamento da seguridade social - COFINS, a contribuição social sobre o lucro líquido (de entidades financeira e outras empresas), o PIS, o PASEP, parte da arrecadação dos concursos de prognóstico, 50% do seguro obrigatório de acidentes automotivos, a contribuição para o salário educação, a contribuição do plano de seguridade social dos servidores e, a partir de 1997, a contribuição provisória sobre movimentação financeira-CPMF.

Mas, de fato, a criação da seguridade social alterou significativamente o perfil das prioridades e o volume de recursos aplicados na área social? Em relação à última parte da questão - o montante de recursos financeiros destinados à seguridade social - pode-se afirmar que a arrecadação financeira destas fontes teve um comportamento bastante positivo desde 1988 até hoje, fartamente beneficiado pelo incremento na arrecadação de contribuições sociais.

O QUADRO I mostra a evolução dos valores arrecadados pela seguridade social de 1988 a 1996, pelas principais fontes de financiamentos, em reais de dezembro de 1996. Como pode ser observado, tomando-se o ano de 1988 como base, há um crescimento quase constante nos valores arrecadados nos anos seguintes, com incremento de 95% neste total em 1995 e de 112% em 1996. A exceção neste crescimento acentuado de receitas fica para o ano de 1992, que teve as principais fontes de receitas do orçamentos da seguridade social, a contribuição sobre folha de pagamentos e o COFINS (na época FINSOCIAL), bastante inferiores ao ano anterior.

QUADRO I

Elaboração: 1988 a 1994 - IPEA/DPS/CSP

1995 e 1996 - autor

(*) Valores corrigidos pelo autor para dezembro de 1996 pelo IGP-DI da Fundação Getúlio Vargas

O QUADRO II mostra a arrecadação das principais fontes da seguridade social em % do produto interno bruto (PIB), comparando-as com as principais fontes do orçamento fiscal. Mesmo em relação ao PIB este crescimento é significativo. A arrecadação das contribuições sociais dá um salto neste período, passando de 6 para 11% do PIB entre 1988 e 1996.

Dentre as fontes que mais cresceram podemos destacar o FINSOCIAL/COFINS, que aumenta quase 400%, crescendo de 0,69% do PIB em 1998 para 2,52% em 1996. Por outro lado, chama atenção a importância que tem a arrecadação da contribuição sobre a folha de pagamento no total das receitas da seguridade social. Apesar da perda de importância relativa desta fonte, caindo de mais de 70% do total das receitas da seguridade social em 1992 para 56% em 1996, ela ainda representa a principal fonte de recursos deste orçamento.

O QUADRO II e o GRÁFICO I também apresentam a comparação entre o valor das principais contribuições sociais, que compõe o orçamento da seguridade social, e das principais fontes de receitas fiscais, que compõe o orçamento fiscal, em % do PIB. De 1988 a 1990 a arrecadação fiscal era superior à das contribuições sociais. A partir de 1991 o orçamento da seguridade social fica maior que o orçamento fiscal, chegando a 1996 com uma arrecadação 50% superior.

Para conhecer que parcela destes recursos forma efetivamente direcionados para a área social, o GRÁFICO II apresenta a evolução desses gastos em comparação com a arrecadação das principais fontes de receitas das seguridade social, em % do PIB. Foram excluídas, por não fazerem parte da seguridade social, o financiamento das áreas de habitação, saneamento/meio ambiente e educação, ainda que, algumas ações relacionadas a estas áreas sejam financiadas com estes recursos (docentes de hospitais universitários, merenda escolar, saneamento de pequenas localidades realizadas pelo Min. da Saúde, etc). Assim, o gráfico mostra a evolução das receitas das principais fontes da seguridade social e das áreas definidas na constituição federal como pertencentes a seguridade social: previdência e assistência social, trabalho, saúde e alimentação e nutrição.

Fica evidente na análise do GRÁFICO II que os recursos das contribuições sociais não tem sido integralmente destinados às áreas sociais correspondentes. Ao contrário, o governo federal tem, sistematicamente, financiado outras áreas com estes recursos, da ordem de 1 a 2% do PIB, de acordo com a ano analisado, chegando a 3% do PIB durante o Governo do Presidente Fernando Collor.

Além disso, a previdência social, responsável pela arrecadação da principal fonte de financiamento da seguridade social (a contribuição sobre a folha de salários), através do INSS, é, como veremos, quem responde pelo grande incremento nos gastos sociais.

GRÁFICO II

 

Por tratar-se de uma definição bastante imprecisa do que realmente deve ser computado como gasto social, será adotado neste estudo a metodologia desenvolvida pela Diretoria de Política Social do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA, do Ministério do Planejamento e Orçamento. Nesta metodologia o gasto social corresponde à finalidade do gasto ou a área de atuação, independente do critério ou órgão do governo responsável pela ação. Deste modo, em determinadas áreas o gasto computado está distribuído por vários Ministérios, inviabilizando assim a comparação deste gasto com a execução orçamentária do Ministério correspondente.

O QUADRO III apresenta o gasto social federal consolidado ano a ano, de 1980 a 1996, em valores nominais, convertidos para reais (R$) de dezembro de 1996, em percentual do PIB e em valores per capita.

Para melhor visualização das tendências históricas foram construídos os GRÁFICOS IV,V e VI, que apresentam, respectivamente, os gastos federais na área social em reais de dez/96, em valores per capita e em percentual do PIB.

Quando verificamos a evolução dos gastos convertidos para reais de dezembro/96 podemos notar uma tendência histórica de crescimento, tendo o gasto social evoluído de 64 para 94 bilhões de reais entre 1980 e 1996 (GRÁFICO IV), com um incremento de 47%

Apesar desta tendência ascendente, 2 períodos são bem identificados, por representarem quebra desta curva ascendente: o período da recessão do início da década de 80 (83 a 85) e o governo Collor (91 e 92). O ano de 1994 também interrompe a curva ascendente pós 1993, ainda que seja um único ano e, neste caso, um ano cujos dados são de análise bastante complexa, uma vez que convivemos com 3 padrões monetários no mesmo ano.

GRÁFICO IV

 
QUADRO III

 

De qualquer modo, ainda que menos pronunciadas, não é difícil identificar a interrupção na tendência ascendente no investimento social de 1983 a 1985, em 1991 e 1992 e, também, em 1994.

GRÁFICO V

Também neste gráfico está evidente a queda do investimento social na recessão e no governo Color, mas o ano de 1994 já não representa mais uma queda como aparecia nos gráficos anteriores.

GRÁFICO VI

No período pré-constitucional há uma queda acentuada nos investimentos federais na área de habitação e urbanismo, com exceção do ano de 1988 (GRÁFICO VII e VIII). Fica evidente que o governo federal sai progressivamente do financiamento desta área, tendência que permanecerá mesmo após a Constituição de 1988, evidenciando a falência do sistema financeiro da habitação.

Ainda que com uma tendência à estabilização no período pré-constitucional, com exceção do período de recessão econômica, a área de saneamento e meio ambiente tem, após o período constitucional, uma queda consistente, mostrando que, tal como a habitação, esta área deixou de ser uma prioridade federal para os investimentos sociais no brasil. De fato, os grandes projetos de infra-estrutura deixaram de ter importância na década de 90, quando estados e municípios tiveram que assumir as ações relativas ao controle ambiental e saneamento.

GRÁFICO VII     GRÁFICO VIII    

 Este aumento de gastos é interrompido durante o governo Collor, sofre nova retração relativa em 1994 (ainda que no gráfico que retrata o % do PIB esta queda não ocorra) e, nos dois últimos anos, sobe vertiginosamente. Este aumento dos gastos previdenciários nos anos de 1995 e 1996 deve-se, em grande parte, a um processo de aceleração das aposentadorias no setor privado e, principalmente, no setor público, reflexos das propostas de reforma da previdência social em tramitação no Congresso Nacional, que restringe direitos e muda critérios para futuras aposentadorias.

 De fato, o aumento do gasto social do governo federal nos últimos anos deveu-se mais ao crescimento do gasto previdenciário, devido a magnitude deste gasto, que já representa quase 2/3 dos gastos sociais do governo federal, como veremos adiante.

Uma das áreas que maior impacto sofreu com a Constituição Federal foi a do trabalho (GRÁFICO XI e XII). Com gastos pouco significativos antes de 88, após a Constituição, com a criação do seguro desemprego e do Fundo de Amparo ao Trabalhador, esta área evolui de um gasto per capita ao redor de R$ 2,00 no período pré-constitucional para aproximadamente R$20,00 na década de 90.

Os gastos com a área de educação e cultura (GRÁFICO IX e X) tem um comportamento surpreendente. Após uma queda nos gastos, como as demais áreas, entre 83 e 85, sobe continuamente os gastos per capita até o ano de 1988. Neste ano, quando é fixado o percentual de 18% dos gastos do orçamento fiscal federal com educação, os gastos per capita começam a diminuir, atingindo o menor patamar de gastos da série no ano de 1992. Contudo, a recuperação que ocorre daí em diante jamais atingiu os patamares dos gastos per capita de 1988. Ao contrário, os gastos de 1995 e 1996 são inferiores aos de 1994, que já é 32% menor que o gasto per capita do ano de 1988.

 Os gastos per capita com a área de saúde tem um comportamento bastante peculiar ao longo deste período. Após ter apresentado um gasto de mais de R$ 100,00 em 1980, o gasto com saúde cai até o ano de 1983, quando são gastos R$ 75,00. A partir daí, o gasto sobe até atingir R$ 130,00 em 1987. Após a promulgação da Constituição, no ano de 1989, a saúde atinge o maior gasto per capita da série (R$134,00) voltando a cair até 1992.

 Ou seja, no período pós-constitucional, e na contramão da universalização dos direitos à saúde, ainda que coerente com a proposta de redução dos gastos sociais e o enxugamento da máquina estatal proposta pelo governo Collor, a alocação federal de recursos para a saúde teve queda acentuada, iniciando lenta recuperação após 1993. Nos últimos 4 anos o gasto per capita com saúde ficou praticamente estabilizado ao redor de R$ 90,00, chagando a R$100,00 em 1995 mas jamais retornando aos patamares dos gastos do período de 1987 a 1989.

 Após conhecermos a evolução do gasto social no Brasil nos últimos 16 anos, é possível afirma que, se há uma crise fiscal no país ela não decorre da frustração das receita das contribuições sociais. Ao contrário, houve um incremento substancial da arrecadação das fontes de financiamento da seguridade social no período pós-constitucional, mais que dobrando em valor real e aumentando 85% em relação ao valor do PIB, estes recursos não foram integralmente destinados ao financiamentos da áreas da seguridade social.

 Além deste fato, quando desmembramos os gastos, separando tanto a arrecadação como os gastos com previdência social e assistência social, já que é uma área que tem um financiamento de base contributiva, verificamos que há, a partir de 1990, uma queda nos gastos sociais das áreas pertencentes à seguridade social, ainda que a arrecadação das demais fontes tenha crescido no mesmo período.

 Portanto, quando a justificativa para a reforma da área social aponta para um "excesso de demanda na área social", inviabilizando um eventual estado de bem-estar social no Brasil, certamente que refere-se a área previdenciária, incluindo os componentes de assistência e trabalho, já que, nas demais áreas sociais, os gastos tem sido, genericamente, decrescentes ao longo da década de 90, em relação à evolução do PIB.

 De fato, também nas áreas sociais não pertencentes à seguridade social o quadro é ainda pior. Como foi possível observar nos dados apresentados, o gasto com saneamento e meio ambiente e com habitação e urbanismo caíram muito no período pós-constitucional. Em relação aos gastos com educação registra-se também uma queda após o ano de 1990, acompanhando, neste caso, o comportamento da área de saúde.

O financiamento e a gestão das políticas públicas na área de saúde no Brasil tem uma origem diferenciada para ações sobre o ambiente, classificadas genericamente como coletiva ou preventivas e historicamente vinculados a instituições públicas da área de saúde, e as ações "curativas" ou "individuais" até muito recentemente fortemente atrelada ao sistema previdenciário.

 Como exemplos das ações sobre o ambiente destacamos as grandes campanhas para sanear os portos e fronteiras do país, visando o controle da febre amarela no Rio de Janeiro e Santos ou da malária na Amazônia, durante o ciclo da borracha; das ações para erradicar a cólera e a dengue; ou das grandes campanhas de vacinação em massa da população, desenvolvidas mais recentemente. Já em meados deste século são estruturadas a Fundação SESP e SUCAM (Superintendência de Campanhas), posteriormente incorporadas com a criação da Fundação Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, que passa a coordenar essas ações no país.

 Já na área da assistência "individual" à saúde, a característica marcante da organização da atenção à saúde no país é sua grande segmentação, de acordo com a inserção das pessoas no mercado de trabalho: os trabalhadores do mercado formal tinham direito à assistência à saúde através de seu sistema previdenciário, enquanto os demais recebiam esta assistência do poder público e de entidades caritativas, na qualidade de indigentes.

 Obviamente as ações sobre o meio, visando o controle de endemias e epidemias, sob responsabilidade do poder público, tinham caráter universal. Mas na área assistencial são criados entidades públicas e filantrópicas, tais como: as Santas Casas de Misericórdia nas regiões de maior concentração populacional, os grandes ‘hospícios" da região sudeste, os centros de atendimento a patologias específicas como a hanseníase ou a tuberculose, entre outras. Na sua grande maioria de caráter filantrópico, muitas delas vinculadas a estruturas religiosas, dedicavam-se a cuidar da população que não dispunha de recursos para custear um atendimento à sua saúde.

 Para os trabalhadores empregados no mercado formal, a história da assistência à saúde está intimamente vinculado ao aparecimento das estruturas de previdência social: primeiro são criadas as Caixas de Aposentadoria e Pensões e, posteriormente, os Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP). Estes IAP passam a ter um enorme volume de poupança que permite ofertar a seus associados e dependentes progressivamente mais atenção à saúde.

 Somente em 1974, com a criação do Fundo de Assistência e Previdência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL) e com o Plano de Pronta Ação (PPA), trabalhadores rurais e indigentes foram parcialmente incorporados ao sistema de saúde do INPS, sendo que em 1976 inicia-se um programa de extensão de cobertura da assistência à saúde para o interior do país, conhecido como PIASS, Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento para o Nordeste.

Após esta etapa de extensão de cobertura e incorporação parcial dos segmentos marginalizados da sociedade ao sistema de saúde, as atenções voltam-se para a racionalização do sistema de saúde. Com inúmeras instituições federais, estaduais e, embrionariamente, municipais, intervindo no sistema, sem nenhuma articulação, o discurso racionalizar ganha força e, em 1982 iniciam-se as AIS, Ações Integradas de Saúde, cujo objetivo, além da racionalização da gestão e dos recursos financeiros, é de descentralizar e pactuar, iniciando um longo caminho de redefinição dos papéis de cada esfera de governo na área de saúde, iniciando-se assim uma nova fase na organização e na gestão da área de saúde no país.

 Esta descentralização das ações de saúde e de recursos financeiros aprofunda-se em 1986 com a criação do SUDS, Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde. Os estados passam a ter um papel de destaque na gestão da saúde, redefinindo-se as atribuições das 3 esferas de governo e ampliando a descentralização dos serviços de saúde sob gestão federal para os estados. Contudo, como uma etapa de transição para a gestão municipal o SUDS teve curta duração, sendo logo a seguir substituído pelo Sistema Único de Saúde - SUS.

 É com o Sistema Único de Saúde que este conjunto de mudanças ficam melhor definidas. Síntese da experiência acumulada ao longo da década de 80, nas vária etapas de organização que o precedem - PIASS, AIS e SUDS, o SUS tem seu arcabouço jurídico delineado a partir da Constituição Federal de 1988, cujos princípios norteadores representam a etapa final de um processo que tem como norte a descentralização, a universalização do acesso às ações de saúde, a mudança no modelo de atenção à saúde, a democratização e o controle público, a gratuidade dos serviços prestados e a definição do Estado com responsável pelo provimento desse direito, abrindo novas perspectivas para a gestão descentralizada da saúde, agora desvinculada do sistema previdenciário, ainda que a extinção formal do INAMPS só venha a ocorrer 5 anos mais tarde (1993).

 A Constituição Federal de 1988 e, logo a seguir as leis 8.080/90 e 8.142/90, apontaram as diretrizes gerais para a organização de um Sistema Único de Saúde no país, que deveria enfrentar, e superar, 4 grandes desafios:

1. Mudar o modelo de gestão do sistema de saúde, descentralizando-a e dando autonomia gerencial e financeira para cada esfera de governo, em um sistema hierarquizado, superando, pela primeira vez na história do país, os limites da gestão da saúde atrelada ao sistema previdenciário;
1. Universalizar e garantir um atendimento à saúde de boa qualidade ao conjunto da população brasileira, gratuitamente, como responsabilidade do estado, tendo como complementar o setor privado filantrópico e lucrativo de prestação de serviços de saúde;
1. Modificar o modelo de atenção à saúde , superando a dicotomia entre os procedimentos coletivos e preventivos, a cargo do Ministério da Saúde, e os procedimentos individuais e curativos, sob responsabilidade do INAMPS/Min. da Previdência Social, garantindo a integralidade das ações sobre os indivíduos e o ambiente, rompendo com um sistema organizado pela demanda e passando progressivamente a um modelo que tivesse por base a organização territorial e a clientela adscrita;
1. Democratizar as informações e garantir a participação da população na definição das prioridades da política de saúde, no acompanhamento de sua execução e na fiscalização do sistema em cada uma das esferas de governo.

Tarefas hercúleas para um sistema desgastado junto a população, aparecendo sempre para a opinião pública como sinônimo de fraudes, desmandos administrativos e baixa qualidade no atendimento. Impressão esta que, se tinha um lado verdadeiro, também atendia, e continua atendendo, aos interesses de grande parte da mídia, traduzidos pelas críticas orquestradas da maioria dos formadores de opinião e pela imprensa em geral, já que este é hoje um dos mercados mais cobiçados e lucrativos do Brasil, movimentando bilhões de dólares ao ano. Assim, já no seu nascedouro, o SUS aparece aos olhos da população como o sucedâneo das mazelas do INAMPS.

Sua trajetória pós-constitucional tem sido bastante tumultuada, dificultando muito a implementação das propostas do SUS. Grande parte desta limitação deve-se às restrições impostas pelo governo federal que, apesar de ter apoiado a criação do SUS, teve comportamentos contraditórios em diferentes gestões do Ministério da Saúde, ainda hoje principal responsável pela condução do processo de descentralização da saúde, uma vez que os recursos financeiro são maioritariamente proveniente do governo federal e ainda não foram instituídos critérios técnicos e transparentes para a distribuição da totalidade destes recursos.

 A primeira grande dificuldade que o SUS enfrentou no período pós-constitucional foi durante sua regulamentação no Congresso Nacional, em 1990. A lei orgânica das saúde (lei 8.080/90), que regulamentava a Constituição Federal, teve todos os artigos que definia a participação popular no SUS vetados pelo então Presidente Collor, após sua aprovação pelo Congresso Nacional.

 Devido à grande reação que a medida teve na área de saúde, e no próprio Legislativo Federal, o governo federal recua e encaminha novo projeto de lei ao Congresso (que viria ser aprovada como lei 8.142/90) que reedita os artigos vetados mas, ao mesmo tempo, impõe um conjunto de pré-requisitos legais para a descentralização da saúde, que viria a ser conhecidos como critérios para habilitação de estados e municípios à gestão descentralizada.

 Todavia, a mudança que mais influenciaria negativamente a organização do SUS viria no ano seguinte: a Norma Operacional Básica do SUS N° 01/91. Editada pelo Presidente do INAMPS como Resolução N° 273, de 17 de julho de 1991, esta norma, que deveria regulamentar a aplicação das leis 8.080/90 e 8.142/90, iria mudar os rumos do SUS.

 Na prática, a NOB 01/91 descaracteriza os principais objetivos do SUS, anteriormente relacionados: a mudanças nos modelos de gestão e financiamento do sistema e na organização do modelo de atenção à saúde.

 A arrecadação centralizada e a prestação de serviços e ações de saúde municipalizadas cria a necessidade de mecanismos de transferência de recursos do governo federal aos estados e municípios. O artigo 35 da lei 8.080/90 definiu que estas transferências deveria ser feitas fundo a fundo (do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de saúde), de forma regular e automática, segundo alguns critérios: 50% dos recursos por critério populacional e os outros 50% segundo o perfil epidemiológico e demográfico, capacidade instalada e complexidade da rede de prestação de serviços de saúde, contrapartida financeira, etc.

 Sob o argumento correto da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei 8.080/90 a NOB 01/91 redefiniu toda a lógica de financiamento e, consequentemente, de organização do SUS, instituindo um sistema de pagamento por produção de serviços que permanece, em grande parte, vigorando até hoje.

 Estados e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de atenção à saúde voltado para a produção de serviços e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcançados. Ou seja, continua a prevalecer a velha e arcaica estrutura de compra de serviços do INAMPS.

 Em 1993 outra Norma Operacional Básica buscava um caminho de transição entre o anacrônico sistema implantado pela NOB 01/91 e o que era preconizado na Constituição Federal e nas leis que a regulamentavam. Assim, a NOB/SUS 01/93 criou diferentes fases para habilitação dos municípios, segundo o tipo de gestão que cada um optasse, cumprindo os pré-requisitos da lei 8.142/90.

Como demonstra o QUADRO VI, passados mais de 3 anos de sua publicação, 63% dos municípios brasileiros (excluídos aqueles criados a partir de 1997) estão habilitados em alguma forma de gestão, ainda que exista uma grande variação nestes percentuais entre os estados, refletindo o desenvolvimento desigual da descentralização da saúde no Brasil.

 Como um dos critérios para a habilitação dos municípios é a existência do Conselho Municipal de Saúde, fica claro que a proposta de democratização da gestão, incorporando a população organizada em Conselhos de Saúde, obteve um êxito espetacular na área de saúde, ainda que parte destes Conselhos tenham existência apenas cartorial.

 Contudo, apesar de representar uma amostra quantitativa relativamente pequena dos municípios brasileiros, eles, somados, respondem por 18% da população brasileira e, como pode ser observado no QUADRO VII, consomem 24% dos recursos federais destinados à assistência no país, sendo que em vários estados este percentual já excede 40%, uma vez que são municípios, em sua grande maioria, de médio e grande e que, portanto, concentram grande parte da referência estadual nos serviços de saúde de alta complexidade e custo.