Conferência Nacional de Saúde On-Line

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Na seqüencia da 10ª Conferência Nacional de Saúde TEMA: NOB 96   A Gestão Semiplena no Sistema Único de Saúde e a NOB SUS 01/96 (roteiro da palestra proferida no V Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, em 28 de agosto de 1997)

Patrícia Tavares Ribeiro Lucchese

Pesquisadora do

Departamento de Ciências Sociais

da Escola de Saúde Pública

    da FIOCRUZ

INTRODUÇÃO

1. Perspectiva de análise do tema: a partir das informações disponíveis na direção nacional do SUS, avaliar a diretriz constitucional de descentralização das ações e serviços de saúde para a implementação do Sistema Único de Saúde.
2. Do objeto da análise: a descentralização da atenção à saúde e sua regulação no processo de implementação do SUS
3. Pressupostos da análise:

• A descentralização da gestão do sistema só se realiza plenamente se acompanhada de descentralização da gestão financeira
• O comando único só se efetiva com autonomia na gestão financeira

4. O que é a gestão semiplena: parte da estratégia de descentralização das ações e serviços de saúde instituída pela Norma Operacional Básica SUS 01/93, que foi efetivamente implementada.
 

• IX Conferência Nacional de Saúde - "Municipalização é o Caminho"
• Início de Gestão Ministerial
• Ampla participação dos principais atores setoriais

Situações de transição para que estados e municípios atinjam a situação desejada de plena autonomia na gestão de suas novas responsabilidades legais no sistema de saúde, através de processo gradual, flexível e negociado.

Gestão Semiplena nos Municípios

Locus para todas as negociações exigidas pelo processo de descentralização, com o objetivo de promover a ação integrada entre as três esferas gestoras do SUS e viabilizar o exercício da negociação e do pacto.

Definição de teto financeiro global para assistência médica ambulatorial e hospitalar no âmbito da CIB, e posterior encaminhamento à CIT para apreciação e aprovação, observadas as disponibilidades financeiras do Ministério da Saúde
Repasse dos recursos do teto financeiro global para assistência, direta e automaticamente, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde

• Banco de Dados de Habilitações - Ministério da Saúde (disponível na homepage do MS)
• SIA/SUS e SIH/SUS - MS
• O Processo de Organização da Gestão da Assistência à Saúde - Brasil 1995 - Ministério da Saúde
• Relatórios de Auditoria Operacional - CISET-MS/MF
• (Relatórios de Acompanhamento de Programas de Governo)
• Avaliação dos Serviços Públicos de Atendimento à Saúde - UNICEF/Instituto Gallup de Opinião Pública (relatório de pesquisa)

• Municípios em gestão semiplena - 144 (2,9% do total de municípios)
• Municípios com dois anos de gestão - 40
• Municípios avaliados após 2 anos de gestão - nenhum
• Municípios avaliados após 1 ano de gestão - 28
• Municípios avaliados segundo a mesma metodologia - 30
• Porque as informações só ganham significado quando consideradas as especificidades do processo de implementação do SUS em cada estado.

A estratégia de descentralização operacionalizada através da NOB SUS 01/93, especialmente no que diz respeito à implantação da gestão semiplena nos municípios:
        I. contribuiu para a descentralização do sistema de saúde?
        II. contribuiu para a consolidação do Sistema Único de Saúde?
        III. encontrou que tipo de problemas e limites na sua  implementação?
        IV. contribuiu para a identificação de aspectos que merecem aperfeiçoamento no processo de descentralização?  

• Conjuntura crítica em que só era permanente a instabilidade nas transferências financeiras para o Ministério da Saúde no âmbito da "Seguridade Social"
• Relações institucionais problemáticas entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Fazenda, especialmente com a Secretaria do Tesouro Nacional
• Ausência de regulamentação para as transferências diretas e automáticas de recursos, através do Fundo Nacional de Saúde
• Metodologia para definição de tetos financeiros baseada estritamente na produção de serviços (séries históricas de gastos), dadas as informações disponíveis nos sistemas de informação existentes e a dificuldade em operacionalizar o artigo 35, da Lei 8.080/90
• Indisponibilidade de recursos e inexistência de política para investimentos necessários a qualquer processo de reordenamento setorial, e em especial de modelo assistencial.

• Cultura institucional setorial fortemente centralizadora e dependente do governo federal
• Conjuntura política e institucional turbulenta, com o processo de extinção do INAMPS
• Fragmentação institucional e ação desarticulada do Ministério da Saúde
• Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde despreparadas para assumirem seu novo papel na regulação, coordenação, acompanhamento e avaliação da estratégia de descentralização, identificados com o papel de executores diretos das ações e serviços de saúde
• Secretarias Municipais de Saúde despreparadas e desequipadas para assumirem o planejamento, controle e avaliação do sistema
• Sistemas de Informação centralizados, utilizados quase exclusivamente como sistemas de pagamento
• Práticas de programação das ações e serviços extremamente deficientes e incompatíveis com a gestão descentralizada do sistema
• Equívoco na gestão da estratégia pela direção nacional do SUS - gestão semiplena com trajetória isolada do conjunto do sistema
• Monitoramento precário da estratégia de descentralização pela direção nacional do SUS
• Burocracia governamental pouco valorizada e com performance ainda identificada com a gestão centralizada e com a administração autoritária

• Fortalecimento dos Secretários Estaduais e Municipais de Saúde como atores políticos imprescindíveis na condução do sistema de saúde e na formulação de estratégias para a descentralização (CONASS e CONASEMS)
• Fortalecimento da identidade de "gestor local do sistema de saúde", mesmo em municípios de pequeno porte, que no mínimo passaram a disputar a condução da política de saúde em seu território
• 63% dos municípios brasileiros, onde reside 66% da população brasileira, foram habilitados a alguma condição de gestão descentralizada do SUS
• 1994/1997 - 144 municípios em gestão semiplena, nos quais reside 17% da população brasileira e para os quais transfere-se, direta e automaticamente, 24% dos recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde para assistência ambulatorial e hospitalar
• 11 capitais exercendo a gestão semiplena da assistência à saúde :Região Norte: Belém; Região Nordeste: Natal, São Luís, João Pessoa, Recife, Teresina; Região Centro-Oeste: Campo Grande, Cuiabá; Região Sudeste: Belo Horizonte ; Região Sul: Curitiba e Porto Alegre
• Descentralização do processo decisório (CIT e CIBs)
• Mais transparência no processo de formulação da política, especialmente com o desenvolvimento da prática de programação integrada

• Pouca visibilidade social - população e profissionais de saúde
• Informações sobre as experiências da gestão semiplena ainda restritas aos fóruns específicos de participação na formulação política e na gestão do sistema
• Mídia voltada para divulgação das mazelas do sistema
• Rio de Janeiro e São Paulo não implantaram a gestão semiplena. São Paulo, ao contrário, implantou estratégia alternativa amplamente divulgada pela imprensa
• Acompanhamento assistemático e superficial da gestão semiplena, tanto pela direção nacional como pela direção estadual do SUS (com algumas exceções)
• Alocação de recursos aos municípios em gestão semiplena problemática em alguns estados, se considerada a relação percentual de municípios habilitados a esta condição de gestão, percentual de população residente e percentual dos recursos do estado alocados aos municípios em gestão semiplena

• As avaliações da CISET/MF não comprometem a estratégia - as falhas identificadas resultam basicamente de "despreparo técnico-administrativo e operacional, sanáveis, principalmente pela viabilização de suporte técnico" e com a sistematização, pela direção nacional do SUS, de mecanismos que permitam a avaliação e acompanhamento finalístico do sistema.
• Pesquisa de Opinião UNICEF/GALLUP - favorável à gestão semiplena
• O comportamento dinâmico dos valores per capita dos tetos financeiros dos municípios habilitados em 1994 ou 1995 à gestão semiplena, relativo ao período 94/97, sugere que as CIBs vem realizando ajustes, com tendência à diminuição destes valores.

• Documentação precária do processo de planejamento (Planos de Saúde e Relatórios de Gestão).
• Ausência de instrumentos formais de acompanhamento e avaliação de resultados (metas claras, cronograma de execução, indicadores para aferição de resultados)
• Desrespeito às técnicas de elaboração de orçamento/falta de transparência
• Controle social incipiente
• Sistema de auditoria não estruturado
• Implantação de sistemas de informação alternativos aos do Ministério da Saúde para auxiliar na gestão
• Resultados apontados pelos gestores: maior transparência nas relações prestadores de serviços/gestores, melhor performance na consecução das metas previstas, economicidade de recursos para a saúde, maior controle sobre os procedimentos ambulatoriais e hospitalares, entre outros.

• Internação é mais freqüente em cidades sem gestão semiplena
• Saúde Pública é mencionada como problema em cidades sem gestão semiplena
• Percepção de melhoria nos serviços de saúde é maior nas cidades com gestão semiplena
• Percepção da solução dos problemas é maior entre usuários em municípios com gestão semiplena
• Aprovação aos serviços públicos de saúde é maior nas cidades com gestão semiplena
• A avaliação dos serviços de saúde é predominantemente positiva nos municípios com gestão semiplena
• Há maior percepção de recente melhoria nos serviços de saúde nas cidades com gestão semiplena (entre os usuários a percepção é ainda maior)
• Nas cidades com gestão semiplena, os usuários consideram o atendimento menos lento
• Falta de médicos e equipamentos é maior nas cidades sem gestão semiplena
• Avaliação da eficiência é mais positiva nas cidades com gestão semiplena
• Nas cidades com gestão semiplena a avaliação da melhoria dos serviços públicos no último ano foi o aspecto melhor avaliado por aqueles que utilizaram pessoalmente esses serviços no período.

• Fortalecimento da direção nacional do SUS em suas funções de regulação, de cooperação técnica e de coordenação, acompanhamento e avaliação do processo de descentralização e implementação do SUS
• Efetivação do comando único na direção nacional do sistema, a partir da articulação dos diferentes campos de atuação do Ministério da Saúde na perspectiva da implementação da gestão descentralizada do SISTEMA ÚNICO DE SAÜDE
• Definição de estratégia para substituição da lógica do financiamento baseada na produção de serviços por outra que incorpore uma política de investimentos e conduza um processo de realocação de recursos que promova a equidade sem prejuízo para o funcionamento do sistema
• Investir esforços e autoridade para que a direção estadual do SUS assuma suas responsabilidades na coordenação da descentralização das ações e serviços em seu território, com vistas a garantir relações solidárias entre os municípios, entre estes e o estado, e com os outros estados do país, na reorganização da atenção à saúde, dentro dos princípios de universalidade, integralidade e equidade
• Definição de estratégia para o aperfeiçoamento do planejamento, orçamentação, e avaliação de resultados nas três esferas de governo de forma a tornar possível o acompanhamento da formulação e execução das políticas e a produção de análises que subsidem a correção de rumos e a formulação de alternativas
• Definição de estratégia para organização das informações básicas para o acompanhamento da gestão descentralizada do SUS, considerando a unicidade do sistema
• Intensificação das transferências diretas de recursos para os estados e municípios com vistas à efetivação da gestão plena do sistema nas três esferas de governo, de acordo com suas atribuições legais
• Valorização dos recursos humanos e inclusão deste tema como item prioritário na agenda para a consolidação do Sistema Único de Saúde

• Resultado do processo de programação integrada da SAS com as Comissões Intergestores Bipartite, conduzido pelo Ministério da Saúde ao longo do ano de 1995, que apontou a necessidade de aperfeiçoamento na estratégia de descentralização
• Processo de elaboração imediatamente anterior à realização da X Conferência Nacional de Saúde
• Ampla participação dos principais atores setoriais
• Ano de instabilidade política, com a mídia informando recorrentemente sobre a saída do Ministro da Saúde, por divergências com a equipe econômica do governo
• Novos atores no cenário setorial: o Ministério Público e Ministério da Administração e Reforma do Estado/MARE
• CIT, CIBs e Conselho Nacional de Saúde bastante ativos no processo de formulação política
• Diferentes projetos de descentralização em disputa, com perspectivas contraditórias, inclusive dentro do Ministério da Saúde.

• Difícil identificar pela contradição existente entre o seu propósito de tornar o poder público municipal responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde em seu território (com as redefinições de papéis dos poderes públicos estadual e federal necessárias), e a forma como busca operacionalizar tais propósitos - o que coloca uma série de preocupações quanto a sua implementação

• Como muito há ainda a normatizar, o que segue é a sistematização dos principais aspectos que devem ser considerados na trajetória de implantação desta nova estratégia:

1. É preciso cuidado para que o processo de programação pactuada e integrada, que assume centralidade na condução da descentralização, seja flexível e criativo o suficiente para não substituir o planejamento pautado em políticas e estratégias sintonizadas com as realidades locais (tanto estaduais, como municipais), que vem demonstrando uma diversidade bastante positiva, no sentido de promover o surgimento de variadas alternativas e variados programas para enfrentar os principais problemas de saúde no nível local.

2. É preciso que a construção das bases para um novo modelo de atenção à saúde, que, segundo a NOB, visa "a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos sociais e o SUS, e a criação de condições elementares e fundamentais para a eficiência e eficácia gerenciais, com qualidade", não se restrinja a estes objetivos e menos ainda à simples/complexa incorporação de procedimentos à tabela de remuneração de serviços associada ao fortalecimento de um sistema nacional de auditoria para exercer o controle sobre o uso destes procedimentos.

3. É preciso cuidado para que a profusão de pisos, frações, incentivos, índices e tetos, aos quais estarão associados elencos de procedimentos definidos pela direção nacional do SUS, não provoque escorregões no processo de descentralização que resultem em irreversíveis fraturas no Sistema Único de Saúde e em seus princípios de universalização e integralidade do atendimento (cesta básica nacionalmente definida?) e na diretriz de comando único. Diretriz esta, que só se viabiliza com autonomia na gestão financeira na implementação das políticas e estratégias - base da gestão plena do sistema.

4. É preciso cuidado para que o Piso Assistencial Básico não atue como moderador da vontade municipal de assumir a totalidade da responsabilidade sobre a gestão da saúde em seu território e para sua população, nem como estímulo para que o estado permaneça com a execução de procedimentos de média e alta complexidade e com a gestão hospitalar - o que sem dúvida atinge a possibilidade de ampliação do controle social sobre o sistema de saúde - em detrimento de suas funções de coordenação da descentralização e de cooperação técnica aos municípios na implementação do SUS.

5. Ainda em relação ao PAB, é preciso muito cuidado para que os recursos necessários para o financiamento de sua implementação não sejam subtraídos do montante de recursos hoje comprometidos com a assistência, mas ao contrário, como instrumento estratégico para a responsabilização do poder público municipal, receba recursos extras para sua implementação.

6. Enfim é preciso de todos os atores envolvidos no processo de operacionalização desta estratégia, e à sociedade em geral, muita clareza em relação a que Sistema Único de Saúde se pretende desenhar. Esta tarefa está colocada para todos nós. E o tempo é curto.

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