A doença de Chagas humana prevalece do sul dos Estados Unidos até a Patagônia, onde põe sob risco mais de 60 milhões de pessoas de 18 países americanos e afeta cerca de 18 milhões de indivíduos. Transmitida principalmente por um inseto sugador de sangue, o triatomíneo vulgarmente conhecido por "barbeiro", "chupão" ou "fincão", pode também veicular-se de homem a homem através de transfusão de sangue, por via placentária, por transplantes de órgãos, por acidentes em laboratório e por outras vias excepcionais, como a oral. Descoberta por CARLOS CHAGAS em 1909, de um lado representa um grande problema médico e social da América Latina e, de outro, a sua descoberta, uma glória para a Medicina Brasileira.

A doença humana transcorre numa fase inicial aguda, caracterizada por febre, muitos parasitas circulantes e poucas semanas de duração, seguindo-se uma fase crônica, afebril, com poucos parasitas no sangue e causadora de importantes alterações cardíacas em cerca de 20-30% dos casos e digestivas (danos principalmente no esôfago e intestino grosso) em aproximadamente 10% dos pacientes. Hoje, a doença de Chagas se constitui numa das prioridades assinaladas pelos Ministros de Saúde da América Latina e pela última Assembléia Mundial da Saúde

Para efeitos práticos, o tratamento desta doença pressupõe uma terapêutica específica (contra o parasita, visando eliminá-lo) e uma sintomática (para atenuação dos sintomas, como pelo uso de cardiotônicos e antiarrítmicos, para o coração, ou através de cirurgias corretivas do esôfago e do cólon). Neste pequeno artigo, interessa basicamente o tratamento específico da doença de Chagas, que ultimamente tem aumentado suas indicações entre a classe científica. O interesse para o tratamento sempre foi muito grande e hoje mostra-se como prioridade, especialmente depois que foram equacionados os principais problemas de prevenção da transmissão da doença, restando como desafio tratar milhões de indivíduos já infectados.

Já Carlos Chagas, em seus primeiros trabalhos, vaticinava que o problema era extremamente importante nas regiões endêmicas, e que seu controle definitivo iria depender do combate efetivo aos "barbeiros" mediante melhoramento das pobres habitações rurais. Isto, por sua vez, dependeria da compreensão da moléstia e de vontade política para desencadear e sustentar um programa de governo neste sentido. A partir de 1911, Chagas e seus companheiros do Instituto Oswaldo Cruz se puseram em campo para melhorar o diagnóstico e tentar estabelecer um tratamento específico da doença, que vitimava geralmente crianças em sua etapa aguda e desencadeava uma terrível e mortal cardiopatia em muitos casos da fase crônica. Muitos medicamentos foram experimentados contra o Trypanosoma cruzi (T.cruzi), agente da moléstia, ao longo de décadas, sem sucesso: arsenicais, antimoniais, derivados do quinino, aminas, sulfas e antibióticos, que se mostravam ativos em outras infecções e doenças tropicais como a sífilis, a malária, a doença do sono, as leishmanioses, a tuberculose, a amebíase, etc., mostravam-se inócuos contra o tripanosoma de Chagas. Este protozoário, ao infectar o homem, se abriga na íntimidade de várias células e mostra capacidade de defender-se contra uma série enorme de compostos químicos e de agentes biológicos, mediante estratégias e artifícios como neutralização, inativação, capeamento, variação antigênica, etc.. Na realidade, somente nos anos 40 alguns compostos mostraram alguma ação contra o T. cruzi em modelos experimentais e casos agudos humanos. O principal deles foi o quinoleínico "Bayer 7.602", com discreta atividade parasiticida, seguindo-se um arsenical composto de enxofre, denominado "Spirotrypan", muito usado nos anos 50. Muito tóxicos, remédios como estes reduziam efetivamente o número de parasitas circulantes na doença aguda, mas eram praticamente ineficazes na crônica, nunca logrando a extinção total do parasitismo, como seria necessário para a cura. A doença de Chagas, cada vez mais diagnosticada, ganhou o estigma de incurável.

Os anos 60 trouxeram fatos animadores, como o trabalho de Zigman Brener, indicando a necessidade de que o tratamento fosse prolongado (até 60 dias) e o surgimento de drogas mais ativas, os nitrofuranos. Dentre estes, o mais efetivo foi o "nifurtimox" (Lampit â ), que realmente levou à cura vários casos agudos e mesmo de alguns crônicos, trazendo esperanças aos doentes e à comunidade científica. Mais adiante surgiu outro fármaco, um derivado imidazólico denominado "benznidazol" (Rochagan â ), um pouco mais efetivo. A partir daí, multiplicaram-se os ensaios terapêuticos que levariam pelo menos 20 anos para alcançar consenso e resultados comparáveis entre os pesquisadores. Apesar de apresentarem moderada toxicidade, estes medicamentos conseguiam eliminar o parasita no sangue e nos tecidos, se administrados na dose certa e durante o período de 2 meses, efeito este mais palpável na fase aguda. Sempre indicado para ser feito por médico, o tratamento exige cuidadosa atenção para adequação da dose do fármaco e para o manejo de reações colaterais que ocorrem em cerca de 30 a 40% dos pacientes, em gravidade variável. Para o Lampit as reações principais referem-se a perda de apetite, emagrecimento, irritabilidade e alterações temporárias de comportamento. Para o Rochagan, ocorrem principalmente reações na pele (semelhantes à urticária), alterações digestivas, neurite e diminuição de glóbulos brancos no sangue. Em alguns pacientes, tais reações adversas são intensas e obrigam a suspender o medicamento. Com muitos estudos experimentais e em humanos, já nos anos 80 a comunidade científica brasileira indicava o tratamento específico para todos os casos agudos e congênitos da doença de Chagas, ampliando-se aos poucos esta indicação para casos crônicos de baixa idade e de infecção recente, assim como na qualidade de preventivo para situações de acidentes de laboratório e de transplantes de órgãos de doador chagásico para receptor não-chagásico.

Hoje estas indicações estão se ampliando, principalmente para os pacientes crônicos de qualquer idade que ainda não desenvolveram lesões cardíacas muito graves da doença de Chagas. As pesquisas experimentais da Dra. Sônia Andrade, da Bahia, mostram cura em cães agudos e crônicos tratados, com a eliminação do parasita e regressão de lesões ativas da doença, inclusive a diminuição dos processos de fibrose, tão lesivos ao coração do chagásico. No homem, trabalhos de pesquisadores brasileiros (como Anis Rassi, Romeu Cançado, Ana Lúcia Andrade e Abílio Fragata) e argentinos (Viotti, Sosa-Estani) estão mostrando a cura do crônico e a prevenção de lesões graves em proporção significativa de pessoas tratadas, frente a controles não-tratados. Estes resultados animaram os programas de doença de Chagas, já havendo decisão oficial dos ministérios da saúde do Brasil, da Argentina e da Bolívia em prover o tratamento específico em todos os casos agudos e em crônicos de baixa idade. Outros casos crônicos poderão ser tratados em caráter individual por decisão médica, especialmente aqueles assintomáticos da chamada forma indeterminada e mesmo os portadores de cardiopatia ou forma digestiva sem maior gravidade.

O medicamento é de fácil aquisição e deve ser administrado conforme o peso corporal em duas tomadas diárias (12/12 horas), não sendo necessária internação. É ideal um acompanhamento médico semanal ou quinzenal, e pelo menos 2 exames de sangue (hemogramas) durante o tratamento. Geralmente os efeitos colaterais desaparecem com o término do tratamento e/ou a retirada da droga.

Uma antiga suspeita de que o emprego destas drogas seria capaz de induzir câncer (linfomas), não se confirmou nem no laboratório nem na revisão de milhares de casos tratados. Não obstante, os compostos ativos contra o T. cruzi hoje conhecidos não devem administrar-se a gestantes e a pessoas com insuficiência hepática ou renal. Também são contra-indicados para pessoas em uso de álcool. Lamentavelmente, o Lampit saiu do mercado, embora haja um esforço para que sua produção seja reativada. Uma recente esperança o Alopurinol (empregado no tratamento da gota), embora com alguma ação sobre o parasita, mostrou-se ineficaz para chagásicos agudos e crônicos. Novas drogas têm sido testadas, algumas delas com ação maior que o benznidazol, também apresentando menores efeitos colaterais. São anti-fúngicos de última geração, que atuam impedindo a síntese de esterois, substâncias importantes para o parasita. Poderão estar no comércio em poucos anos, ampliando o arsenal contra a doença de Chagas. Além de outras, uma vantagem de disponibilizar-se outra droga é a de ter-se uma alternativa no caso de falha terapêutica ou de reações adversas com um primeiro fármaco. Por outro lado, como muito bem coloca o Dr. Julio Urbina, pesquisador venezuelano ligado ao tema, o importante agora é a pesquisa racional de novas drogas. Trata-se da abordagem farmacológica de vias metabólicas do parasito mais vulneráveis a uma ação farmacológica que minimize riscos ao hospedeiro, desde que, por exemplo, a prática corrente com nitro-imidazóloicos e nitrofuranos acaba bombardeando o hospedeiro com uma grande quantidade de radicais livres que não lhe interessam. Assim, e por exemplo, as abordagens mais atuais ligam-se à sintese de esterois, à síntese da membrana do parasito e à síntese de purinas. Neste último caso se encontra a ação do alopurinol, que não se mostrou boa droga, o que não desacredita a rota pretendida. No futuro, possivelmente e em analogia com a hanseníase, a aids e a tuberculose, teremos uma poliquimioterapia mais efetiva e mais racional, contra o T.cruzi em humanos.

Para avaliação do tratamento, exames de sangue (sorológicos) indicarão a longo prazo uma progressiva diminuição de anticorpos contra o T cruzi, naqueles casos em que este parasita for eliminado. A presença de anticorpos líticos que detectam o parasito vivo, embora não constitua uma rotina laboratorial, é bastante específica de infecção ativa, sendo negativos os exames em pacientes curados. Melhora clínica, com exceção dos casos agudos, não será de regra perceptível; o grande ganho, aqui, é impedir-se que a doença evolua para as formas graves. Isto já tem sido assinalado em trabalhos que acompanham indivíduos tratados por longos anos (acima de 15, pois a evolução da doença crônica é muito lenta em geral). Uma recomendação importante é que o chagásico tratado evite doar sangue, enquanto seus exames sorológicos não se tornem total e permanentemente negativos, com isto prevenindo-se qualquer possibilidade de transmissão da infecção a terceiros.

Vê-se que houve avanços substanciais na terapêutica específica da doença de Chagas. Um grande desafio atual, além da busca de drogas mais eficazes, mais eficientes e com menos efeitos colaterais, é o de preparar-se mais médicos que saibam diagnosticar e tratar esta doença. No Brasil, a Fundação Nacional de Saúde está incentivando cursos neste sentido e apoiando serviços de referência como o de Belo Horizonte (Ambulatório Bias Fortes), do Rio de Janeiro (Instituto Oswaldo Cruz), de São Paulo (MI - Faculdade de Medicina), de Ribeirão Preto (Fac. Medicina), de Campinas (GEDOCH/Fac. Medicina), de Uberaba (Med. Tropical, Fac. Medicina), de Goiânia (IPT e Fac. Medicina), de Recife (Hosp. Oswaldo Cruz), de Porto Alegre (Instituto do Coração), etc..

Ao comemorar-se a descoberta de Carlos Chagas, o capítulo do tratamento específico da doença que leva seu nome serve de homenagem ao grande cientista brasileiro. Foi à custa de discípulos dele que, através de gerações, chegou-se a um quadro mais otimista, verdadeira libertação e esperança para milhões de infectados latinoamericanos. Este foi um dos mais acalentados sonhos do moço de Oliveira, hoje se tornando real e servindo, ainda, para atestar uma das expressões mais entusiásticas do grande Oswaldo Cruz, mestre e amigo de Chagas:

Belo Horizonte, abril de 1999.

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