ANEXO da Portaria N.º 9 , de 5 de julho de 2000.

TERMO DE ADESÃO AO PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO

1 – IDENTIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO

1.1. NOME

1.2. CÓDIGO DO MUNICÍPIO NO IBGE

1.3. UF

1.4 CÓDIGO DA UF NO IBGE

1.5. CONDIÇÃO DE GESTÃO ( ) PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA ( ) PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL ( ) NÃO HABILITADO NOB 01/96

2 – DADOS DEMOGRÁFICOS

2 .1. NÚMERO TOTAL ESTIMADO DE HABITANTES (utilizar a população IBGE 1999)

2.2. NÚMERO ESTIMADO DE GESTANTES NO MUNICÍPIO(informar o número de nascidos vivos registrados no SINASC em 1999, quando não houver, utilizar SINASC 1998. Deve sempre ser informado qual foi o ano de referência)

3 – REDE EXISTENTE NO MUNICÍPIO PARA ASSISTÊNCIA A GESTANTE DE BAIXO RISCO - SUS

3.1. NÚMERO DE UNIDADES BÁSICAS QUE REALIZAM CONSULTA DE PRÉ-NATAL:

3.2. NÚMERO DE UNIDADES BÁSICAS QUE REALIZAM CONSULTA DE PRÉ-NATAL E QUE INTEGRARÃO O PROGRAMA:

3.3. NÚMERO DE EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA EXISTENTES NO MUNICÍPIO:

3.4. NÚMERO DE MATERNIDADES QUE REALIZAM PARTOS DE BAIXO/MÉDIO RISCO LOCALIZADAS NO MUNICÍPIO:

3.5 . NÚMERO DE MATERNIDADES QUE REALIZAM PARTOS DE BAIXO/MÉDIO RISCO LOCALIZADAS NO MUNICÍPIO E QUE INTEGRARÃO O PROGRAMA:

4. – DESCRIÇÃO DO SISTEMA DE REFERÊNCIAS (inserir tantas linhas quantas necessárias, devendo descrever apenas uma referência para cada unidade básica, exceto para laboratórios.

Unidade básica que realiza consulta de pré-natal (código da UPS no SIA)

Laboratório de referência (código da UPS no SIA)

Município de localização

Unidade referência para pré-natal de alto risco (código da UPS no SIA)

Município de localização

Maternidade vinculada para parto de baixo risco

Município de localização

Maternidade vinculada para o parto de alto risco

Município de localização

CGC

Nome idêntico ao cadastro no SIH

CGC

Nome idêntico ao do cadastro no SIH

1.

2.

3.

5. - DETALHAMENTO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA ACIMA DESCRITO

5.1 . UNIDADES BÁSICAS QUE REALIZAM CONSULTAS DE PRÉ-NATAL (inserir tantas linhas quantas necessárias)

Código da UPS no SIA

Nome da unidade idêntico ao do cadastro do SIA

N.º de consultas de pré-natal SUS/ano programadas para cada unidade para residentes no município

1.

2.

3.

5.2. LABORATÓRIOS DE REFERÊNCIA(inserir tantas linhas quantas necessárias)

Código da UPS no SIA

Nome da unidade idêntico ao do cadastro do SIA

Município de localização

Cota mensal de exames de patologia clínica para cada laboratório para residentes no município/SUS

1.

2.

3.

5.2.1. LABORATÓRIOS QUE REALIZAM EXAME ANTI-HIV (preenchimento obrigatório para municípios com população acima de 50.000 hab.)
Código da UPS no SIA		Nome da unidade idêntico ao do cadastro do SIA	Município de localização			Cota mensal de exames anti-HIV para cada laboratório para residentes no município/SUS
1.
2.
3.
5.3 . UNIDADES DE REFERÊNCIA PARA PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO(inserir tantas linhas quantas necessárias)
Código da UPS no SIA	Nome da unidade idêntico ao do cadastro do SIA			Município de localização			N.º de consultas de gestação de alto risco SUS/ano programados para cada unidade para residentes no município
1.
2.
3.
5.4. MATERNIDADES VINCULADAS PARA PARTO DE BAIXO RISCO(inserir tantas linhas quantas necessárias)
CGC	Nome da unidade idêntico ao do cadastro do SIH			Município de localização			N.º de partos SUS/ano programados para a maternidade para residentes no município
1.
2.
3.
5.5. MATERNIDADE VINCULADA PARA PARTO DE ALTO RISCO(inserir tantas linhas quantas necessárias)
CGC	Nome da unidade idêntico ao do cadastro do SIH			N.º de leitos de UTI neonatal disponíveis para o município/SUS	N.º de leitos de cuidados intermediários do RN disponíveis para o município/SUS			Maternidade cadastrada gestação de alto risco de acordo com a Portaria n.º 3477/98
								SIM	NÃO
1.
2.
3.
6. LOCAL E DATA
7. ASSINATURA DO GESTOR MUNICIPAL
8. ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DESIGNADO PELO GESTOR ESTADUAL

(*) Republicada por ter saído com incorreção do original, no DOU N.º 131, de 10/07/2000, Seção 1, pág. 17.